Nouveautés dans le diabète de type 2 en 2017 François R. Jornayvaz Médecin adjoint agrégé Responsable de l’unité de diabétologie 18.11.2017

L’octet du diabète de type 2 Tahrani AA et al, Lancet 2011

Les inhibiteurs du SGLT2 Canagliflozine (Invokana) : 100 mg ou 300 mg 1x/j Dapagliflozine (Forxiga) : 5 mg ou 10 mg 1x/j Empagliflozine (Jardiance) : 10 mg 1x/j Formes combinées avec metformine ou metformine XR disponibles

180 g de glucose filtrés par jour Chez les personnes saines, la totalité du glucose est réabsorbée dans les reins par SGLT2 et SGLT1 180 g de glucose filtrés par jour Pratiquement la totalité du glucose filtré est réabsorbée dans le tubule proximal par SGLT2 et SGLT1. Cette réabsorption se produit environ à 90 % par SGLT2. SGLT1 est responsable d’environ 10 % du glucose filtré. SGLT2 ~ 90 % SGLT1 ~ 10 % SGLT (Sodium-GLucose co-Transporter) = co-transporteur sodium-glucose

>180 g de glucose filtrés par jour Les inhibiteurs de SGLT2 diminuent le seuil d’élimination du glucose et entraînent une baisse du taux sanguin de glucose Les inhibiteurs de SGLT2 réduisent la réabsorption du glucose dans les tubules proximaux ce qui entraîne l’élimination du glucose en excès dans les urines et une diurèse osmotique. >180 g de glucose filtrés par jour Inhibiteurs de SGLT2 SGLT2 SGLT1 Elimination de ~ 65 g de glucose par j* ≙ ~ 250 kcal/j SGLT (Sodium-GLucose co-Transporter) = co-transporteur sodium-glucose

Inhibiteurs SGLT2 : chez qui? Plutôt indiqués : Patient en excès pondéral ou obèse Fonction rénale conservée N’a pas d’antécédents d’infection urinaire ou génitale (dans l’idéal un homme circoncis) Patient chez lequel on souhaite éviter l’hypoglycémie Plutôt PAS indiqués : Patient avec antécédents d’infection urinaire ou génitale Fonction rénale altérée Patient à risque de déshydratation

L’étude EMPAREG Objectif Examiner l’effet à long terme de l’empagliflozine comparée au placebo sur la mortalité cardiovasculaire des patients diabétiques de type 2. Dans cette étude, la plupart des patients était à haut risque cardiovasculaire, c’est-à-dire avec une maladie coronarienne ou ayant déjà fait un infarctus. Ils étaient souvent traités pour une hypertension, pour trop de cholestérol, et avaient de l’aspirine cardio.

L’étude EMPAREG

L’étude rénale EMPAREG « Incident or worsening of nephropathy » = progression vers la macroalbuminurie; doublement de la créatinine sérique; initiation de la dialyse; ou mortalité de cause rénale. Il n’y a pas eu de réduction d’incidence de la microalbuminurie.

EMPA-REG RENAL OUTCOME

Etude CANVAS

Etude CANVAS

CVD real life

CVD real life

Agonistes du récepteur du GLP-1 Injection sous-cutanée. Ne cause pas d’hypoglycémie, permet de perdre du poids. Parfois nausées, vomissements et douleurs abdominales en début de traitement.

Le GLP-1, un peu d’histoire Le monstre de Gila (Heloderma suspectum) ne mange que 4 fois par an. Sa salive contient de l’exendine-4, identifiée en 1992, qui est similaire au GLP-1 (glucagon-like peptide 1), une hormone incrétine. L’exendine-4 ralenti la vidange gastrique, diminue l’appétit, augmente les taux d’insuline et diminue les taux de glucagon, permettant à ce lézard d’attendre quelques mois jusqu’au prochain repas…

L’étude LEADER Population similaire à l’étude EMPA-REG (patients à haut risque cardiovasculaire). Objectif : étudier la sécurité cardiovasculaire du liraglutide (1ère occurrence de mortalité de cause cardiovasculaire, infarctus myocardique non fatal, ou AVC non fatal).

L’étude LEADER – protection rénale

Nouvelles recommandations suisses (SSED) Données validées pour l’empagliflozine (inhibiteur SGLT2) et le liraglutide (agoniste du récepteur GLP-1). L’association inhibiteur SGLT2-agoniste du récepteur GLP-1 n’est pas prise en charge par les caisses actuellement (en faire la demande au préalable).

Faire de l’activité physique pendant au moins 150 minutes par semaine, en au moins 3 sessions. Maximum 2 jours de suite sans activité physique. Faire des exercices aérobies (endurance) et non aérobies (résistance). Lors de position assise prolongée, faire une activité modérée toutes les 30 minutes.

Alors pour ceux qui le peuvent : ALLEZ HOP, DEBOUT!

Un programme de réadaptation, dédié aux personnes touchées par le diabète de type 2 pour encourager la pratique d’activités physiques régulières et variées Déroulement du programme dans une centre certifié Diafit: Consultation initiale par médecin Diafit 36 séances d’activités réparties sur 3 mois (3X/ semaine): marche nordique, aquagym et activités en salle Ateliers à thèmes spécifiques au diabète Evaluation clinique 2-3 fois au cours du programme Le programme est remboursé par l’assurance maladie de base (LAMAL). Prochains programmes aux HUG: 8 janvier-4 avril 2018 9 avril-2 juillet 2018 Plus d’info: voir stand Diafit

Profil des insulines

Nouvelle insuline ultra-rapide : Faster-acting insulin aspart (Fiasp)

Etude DEVOTE

Etude DEVOTE

Appareil cardiovasculaire Température corporelle RYTHMES JOURNALIERS RÉGULÉS PAR L’HORLOGE BIOLOGIQUE INTERNE Appareil cardiovasculaire Température corporelle Cycle d’activité Activité rénale Acuité visuelle Vigilance Rest-activity cycles: sleep-wake cycle Cardiovascular system: low heart rate and blood pressure during the night, sickness when getting up really early Body temperature: temperature drops at night Endocrine system: hormone synthesis, most prominent example melatonin (antioxidant, immunostimulatory, learning, dreaming); also insulin and TSH (max at 3-00h, nadir at 18-00h) Mating time: not so much in mammals as e.g. in insects Renal activity: less urine production during sleep, becomes noticeable with jetlag, same for the Digestive tract Visual acuity, subtle Sensibilité à la douleur Absorption d’aliments Système endocrinien

... Participez à la recherche sur le diabète! Est-ce que les variations ou perturbations de l’horloge biologique interne sont liées au développement d’un diabète? Vous avez entre 40 et 75 ans ... Vous êtes diabétique de Type 2 ... Vous ne travaillez pas de nuit ... Une seule visite (60 min): - Remplissage questionnaire chronotype (sur vos habitudes horaires) - Prise de sang pour dosage lipidique, hormonal, glycémique,… - Prélèvement de peau au niveau du bras = 2 x 2mm diamètre Porter un bracelet de mesure d’activité (2 semaines): - Mesure de votre rythme personnel (veille/sommeil, qualité du sommeil, activité physique,…) Fin de l’étude: Envoi des résultats de la prise de sang et du chronotype Pauline.gosselin@hcuge.ch 079 553 01 90 / 022 305 58 69

L’importance de l’éducation thérapeutique

Importance de l’éducation thérapeutique Technique d’injection : de nos jours, on favorise les aiguilles courtes (4-6 mm). Site d’injection : vitesse d’absorption rapide pour abdomen, moins pour bras et encore moins pour cuisses/fesses. Ces différents éléments doivent être discutés avec le patient et les sites d’injections doivent être régulièrement inspectés.

Lipodystrophies (lipohypertophies)

L’éducation thérapeutique pour éviter… … les problèmes de pied diabétique

CONCLUSIONS La majorité des antidiabétiques a un effet neutre ou inconnu sur la mortalité cardiovasculaire, sauf l’empagliflozine et le liraglutide qui ont un effet bénéfique. L’empagliflozine ou le liraglutide sont indiqués après la metformine chez les patients diabétiques de type 2 qui ont une maladie cardiovasculaire (après infarctus…). Les autres médicaments sont valables mais il faut tenir compte des effets de chacun pour un patient donné (prise/perte de poids, risque d’hypoglycémie…).

Mais n’oublions pas le principal Manger moins Manger mieux Bouger plus

Merci de votre attention!