Par Amer ESPER R1 Umf Sacré- Cœur Mai 2017 La chirurgie bariatrique est-elle plus efficace que le changement des habitudes de vie pour réduire l’IMC chez les enfants et adolescents souffrant d’obésité ? Par Amer ESPER R1 Umf Sacré- Cœur Mai 2017

Objectif Comparer l’impact des changements des habitudes de vies ainsi que de la chirurgie bariatrique sur la réduction de l’IMC.

Plan Définition et épidémiologie Sélection des études Changement des habitudes de vies Chirurgies bariatriques Discussion Conclusion

Définitions

Persistance dans la vie future 75% des adolescents avec de l’obésité sévère vont le demeurer à l’âge adulte.

Sélection des études 1. Uptodate : Management of pediatric obesity 2. Pubmed: Changements des habitudes de vies: P : Pediatrics OU Children and adolescents I : Modifications comportementaux et/ou augmentation de l’activité physique et/ou plan nutritionnel/diète C : Counseling usuel ou Aucun O : Diminution de l’IMC

Chirurgie bariatrique P : Adolescents I : Gastrectomie verticale ET/OU Déviation gastrique Roux-en-Y ET/OU Anneau gastrique C : Changements des habitudes de vies OU Aucun O : Diminution de l’IMC Au moins 1 étude qui compare les 2 approches. Exclure les études réalisées hors de l’Amérique du Nord, Europe ou Australie.

Changements des habitudes de vies

A Étude randomisée sur 209 enfants âgés de 8 à 16 ans ayant un IMC ≥ 95e. Programme de changement des HDV intensif VS Counseling clinique routinier Baisse du IMC de seulement 1,8 unité sur 1 ans À 24 mois, groupe intervention augmente son IMC de 0,9 et contrôle conserve un IMC idem qu’à 12 mois soit de +1,9 unités.

B. Étude observationnelle longitudinale sur 3 ans à Stockholm en Suède incluant 643 enfants obèses. Intervention : Traitement comportemental de l’obésité Issue primaire : Une baisse de l’IMC de 0.5 DS sur 3 ans est défini comme cliniquement significatif. Résultats Obésité classe II 6-9ans  44% 10-13ans  20% 14-16ans  8% Obésité classe III 6-9ans  58% 10-16 ans  Aucun

C Étude sur 192 enfants âgés de 8 à 12 ans souffrant d’obésité sévère. Intervention : Programme de changement des HDV intensif VS Counseling routinier clinique. Après 6 mois, Intervention intensive  Baisse de 7,58 % poids total (Baisse IMC 0,68) Traitement usuel  Baisse de 0,66% du poids total Après 1 ans, la différence n’était plus statistiquement significative.

Chirurgie bariatrique

Gastrectomie verticale 60% des procédures bariatriques chez l’adulte et l’adolescent. Mécanisme : Restriction a/n de la capacité. Résistance à l’étirement (absence de fundus) Moins de cellules productrice de ghreline. Perte de poids ciblée : 60% après 2 ans

Déviatation gastrique Roux-en-Y 30% des procédures bariatriques chez l’adulte et l’adolescent. Mécanisme: Gastrojejunostomie : Effet restrictif et effet de Dumping (No, Dlr abdo, diaphorèse et diarrhée) lorsque repas riches en sucre sont ingérés. Diminution de l’absorbtion par l’effet de bypass Inhibition de la ghreline Augmentation des hormones GLP-1 et CCK cause un état anorectique. Perte de poids ciblé : 70% après 2 ans

Anneau gastrique Procédure uniquement restrictive Non approuvée par la FDA pour les sujets de moins de 18 ans.

D Étude prospective multicentrique aux ÉU regroupant 242 adolescents (17 ± 1,6 ans) ayant subi une chirurgie batriatrique entre 2007 et 2012. 161 patients Déviation gastrique Roux-en-Y 67 patients Gastrectomie verticale IMC moyen préopératoire : 53 kg/m2 Après 3 ans post-chx : ↓ IMC 28% (RYGB) ↓ IMC 26% (SG) 95% : rémission complète DM2 86% : rémission fonction rénale 76% : rémission d’un pré-diabète 74% : rémission d’une HTA 66% : rémission d’une dyslipidémie

E comparer l’effet d’un anneau gastrique VS un programme optimal de changement des habitudes de vies sur l’obésité chez les adolescents. étude randomisée contrôlée : 50 adolescents âgés entre 14 et 18 ans avec un IMC supérieur à 35 Programme d’intervention sur les habitudes de vies (18 patients) Installation d’un anneau gastrique (24 patients) Résultats après 2 ans : - Anneau gastrique : perte en moyenne 34,6kg (baisse IMC de 12,7 en moyenne) - Changement HDV : perte de 3kg en moyenne (baisse IMC de 1.3 kg/m2)

F Méta-analyse révisant systématiquement 31 études démontrant l’effet des 3 différentes chirurgies bariatriques sur des patients âgés de 18 ans et moins à travers le monde. Suivi qui variait entre 12 à 86 mois selon les études. Réduction moyenne de l’IMC: Anneau gastrique : 11,6 kg/m2 Dérivation gast. Roux-en-Y : 16,4 kg/m2 Gastrectomie verticale : 14,1 kg/m2

Critères pour considérer la chirurgie bariatrique chez un patient pédiatrique? IMC ≥ 35 kg/m2 et une comorbidité sévère ayant un effet significatif à court terme sur la santé (Apnée du sommeil, DM2, Pseudotumor cerebri, NASH sévère) OU IMC ≥ 40 avec comorbidités mineures. Avoir atteint 95% du potentiel de taille adulte selon l’âge osseux et Tanner stade IV. ATCD d’effort soutenu pour perdre du poids par le changement de la diète et de l’activité physique. (Indicateur de la capacité du patients à comprendre et adhérer aux recommandations médicaux et nutritionnelles postopératoire.

Contre-indications Cause médicalement réversible d’obésité. Problème d’abus de substance (dernière année). Condition médicale, psychiatrique, psychosociale ou cognitive empêchant le patient de comprendre ou d’adhérer aux régimes médicamenteux et nutritionnels postopératoire . Grossesse en cours ou prévue dans les 12 à 18 mois après la procédure. Incapacité de la part du patient ou de ses parents de comprendre les risques et bénéfices de la chirurgie.

Complications à court terme (<30 jours) DGRY Fuites intestinales des sites anastomotiques Infections Embolie pulmonaire Rétrécissement gastrojejunal nécessitant une dilatation Formation fistule Cholélithiases symptomatiques GV Fuites Nausée AG Glissement de l’anneau Obstruction gastrique Dilatation de l’oesophage

Complication à long terme Déficiences Fer Vit B12 Vit D Thiamine DGRY ↓ densité osseuse Hypoglycémie postprandial (adultes) GV RGO AG Ré-opération

Recommandations Post-chx Alimentation Boire 8 à 12 onces de liquide sans sucre par jour. Exercice physique 30 à 60 min par jour. Manger des protéines au début chaque repas (1g/kg de poids idéal). 3 à 4 repas par jour à portion contrôlée avec un minimum de collation entre les repas. Prendre quotidiennement des suppléments de vitamines et minéraux Bilan annuel FSC avec différentielle Fer et ferritine sérique Vit B12, folate et homocystéine. Thiamine Albumine et protéine totale Phosphatase alcaline, Calcium, 25-OH-vit D, PTH

Discussion Une intervention chirurgicale pour le traitement de l’obésité sévère chez les patients de moins de 18 ans s’avère nettement plus efficace qu’une intervention comportementale. Différences significatives entre un counseling usuel comme celui que nous faisons présentement en bureau et une intervention comportementale intensive. Une intervention comportementale intensive sur le changement des habitudes de vie, qui débute tôt dans la vie d’un enfant, permet d’obtenir une perte de poids plus importante que lorsque le patient est plus âgé.

Forces Des études prospectives, sauf la méta-analyse, où les différents groupes comparés dans chaque étude étaient très semblables (limitation des biais de sélection) Une force des études A et C comparativement à B : l’issue d’une intervention intensive VS un groupe contrôle qui bénéficiait d’un counseling de base comme celui que reçoivent nos patients au bureau. Les 3 études sur les chx ont analysé non seulement une issue primaire (l’effet sur l’IMC), mais également des issues secondaires par rapport aux comorbidités associées à l’obésité et les complications des différentes chirurgies.

Limitations Difficile d’avoir un contrôle optimal sur l’alimentation et l’exercice physique des patients (biais de surveillance et de mesure). Courte durée de suivi après la chirurgie pour l’analyse des résultats - permet de démontrer les effets bénéfiques à court terme - trop court pour observer des effets délétères à long terme. Dans le contexte actuel au Québec, il est difficile d’extrapoler l’impact socio-économique des interventions utilisées: - Coupures budgétaires. - Suivi en médecine familiale p/r au counseling et changement HDV - Frais associés aux chirurgies.

Autres sujets à explorer Études sur la satisfaction des patients face aux différents traitements. Impact à long terme sur la qualité de vie, les différentes comorbidités, les déficits nutritionnels… l’impact pharmaco-économique à long terme des chirurgies bariatriques sur les dépenses par le système de santé. Réduction des coûts considérant les nombreuses comorbidités associées à l’obésité?

Conclusion Il n’est pas surprenant de constater que la chirurgie bariatrique est plus efficace dans la perte de poids. Garder en tête que la chirurgie reste un traitement de dernier recours et que le counseling prodigué par MD fam doit demeurer l’outils primaire. Des suivis plus serrés ont été démontrés plus efficaces pour la réduction du poids. S’assurer d’un suivi sur un long terme de nos patients même lorsqu’on constate des améliorations. Commencer à un jeune âge !!

Références additionnelles http://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-severe-obesity- in- adolescents?source=search_result&search=surgival+management+obesity&se lectedTitle=3%7E150 http://www.uptodate.com/contents/definition-epidemiology-and-etiology-of- obesity-in-children-and-adolescents?source=see_link http://www.uptodate.com/contents/comorbidities-and-complications-of- obesity-in-children-and-adolescents?source=see_link http://www.uptodate.com/contents/clinical-evaluation-of-the-obese-child- and-adolescent?source=see_link http://www.uptodate.com/contents/bariatric-procedures-for-the- management-of-severe-obesity- descriptions?source=see_link&sectionName=Sleeve+gastrectomy&anchor=H2 88839783#H288839783 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21300674

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