Évaluation des membres inférieurs et de la démarche chez l’enfant Département de médecine familiale de l’université de Montréal, novembre 2017 Adaptation de la présentation de Dre Marie-Andrée Cantin du service d’orthopédie pédiatrique du CHU Ste-Justine

Pied normal À la naissance: Rebord latéral droit Arche plantaire absente ou peu développée Faux pied plat de l’enfant, arche complètement formée à 6-7 ans Talon en position neutre ou léger valgus

Alignement normal d’une jambe en croissance

Démarche normale chez l’enfant Patron de marche devient similaire à l’adulte après âge de 3 ans Exogyrisme et triangle de base augmenté dans les premiers mois après l’acquisition de la marche Contracture résiduelle des bandelettes iliotibiales Phénomène positionnel 2re à la position in utero Se corrige avec la croissance et le début de la marche Améliore l’équilibre

Terminologie Endogyrisme Exogyrisme (toe out) Genu valgum (I) Genu varum (II)

Terminologie Varus Valgus

Terminologie Adductus Abductus

Terminologie Supination Pronation

Terminologie Éversion Inversion

Terminologie Variantes physiologiques : phase normale du développement Déformation posturale ou positionnelle : problème apparaissant après la 7e semaine de gestation et se corrigeant spontanément Malformation congénitale : problème présent pendant la période embryonnaire et ne se corrgieant habituellement pas à moins d’une chirurgie

Comment s’y prendre Histoire Examen physique Atcd familiaux Grossesse/Accouchement Atcd médicaux de l’enfant Anomalie présente à la naissance? S’améliore-t-elle? Y a-t-il eu traitement? Examen physique MSK complet Recherche d’hyperlaxité Examen neurologique Examen spécifique (profil rotatoire et examen axial des membres)

Profil rotatoire (Endogyrisme/exogyrisme) Angle de progression Rotation des hanches Angle pied-cuisse Axe bimalléolaire Examen des pieds

Profil rotatoire Angle de progression

Profil rotatoire Examen de la rotation des hanches évalue l’antéversion fémorale

Antéversion fémorale augmentée Augmentation de la rotation interne des hanches Diminution de la rotation externe

Profil rotatoire Angle pied-cuisse Évalue la torsion tibiale

Profil rotatoire Axe bimalléolaire Évalue aussi la torsion tibiale

Profil rotatoire Examen des pieds Évalue les déformations du pied et renseigne sur la mobilité du pied Arrière-pied et avant-pied

Examen axial des membres Distance intermalléolaire Distance intercondylienne

Diagnostics

Antéversion fémorale augmentée Physiologique à la naissance Se corrige graduellement vers des valeurs normales vers 8-10 ans Se manifeste surtout après le début de la marche Persistance peut être héréditaire Positions assises en W peuvent entraîner un délai de la correction spontanée et contribuer à la persistance de cette antéversion Traitement : Surveillance des positions assises Réassurance des parents

Antéversion fémorale augmentée : Quand s’alarmer? Enfant de 10 ans et plus RI de 90 degrés et RE 15 degrés et moins Impact fonctionnel marqué

Torsion tibiale interne Rotation vers l’intérieur du tibia sur son axe longitudinal Déplacement postérieur de la malléole interne p/r à malléole externe Physiologique se corrigeant spontanément entre 12 et 18 mois

Torsion tibiale interne Habituellement symétrique Souvent associé à metatarsus adductus du pied et genu varum physiologique Persistance après 18 mois peut être héréditaire et/ou entretenu par mauvaises postures Traitement : 0-18 mois : surveillance des positions assises et couchées

Torsion tibiale Quand s’inquiéter? Si asymétrie significative Si genu varum important associé Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) Si persistance plus de 6 mois après début de la marche Traitement 18-24 mois : barres de dérotation ou plâtres longs Plus de 8 ans : chirurgie

Genu varum Courbure des membres inférieurs avec distance intercondylienne augmentée La déformation touche à la fois le fémur et le tibia Physiologique avant 2 ans Symétrique Habituellement combiné à une torsion tibiale interne Traitement : surveiller les positions assises et couchées

Genu varum Quand s’inquiéter? Absence de résolution spontanée après 18 mois surtout si torsion tibiale interne persistante Progression du varus Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) Enfant corpulent ayant marché précocément Enfant d’origine afro-américaine

Genu varum DDX Rachitisme Varus post-traumatique Maladie de Blount Séquelles d’infections Anomalie congénitale

Metatarsus adductus Déformation du pied la plus fréquente dans la période périnatale, souple Bilatéral (50%) Association fréquente avec Scoliose positionnelle, torticolis musculaire, déformation en coup de vent du bassin, dysplasie développementale de la hanche (echo des hanches?) Résolution spontanée dans 85% dans les 3 premiers mois de vie Référence en orthopédie si persiste après 3 mois

Pied bot congénital Déformation rigide de l’arrière-pied en équin/varus et déformation de l’avant-pied en supination/adduction/cavus (concave) Incidence 1-2/1000 Prédisposition familiale Plus fréquent chez les garçons Bilatéral 50% Étiologie multifactorielle Traitement : Référence précoce en orthopédie Plâtres, ténotomie, barres de dérotation

Talipes calcaneo-valgus Déformation positionnelle fréquente 1-2/100 Prédisposition familiale Plus fréquent chez les premiers nés et les filles Flexible Correction habituellement spontanée en 3 à 6 mois Référer si pas de correction après 6 mois ou si déformation rigide

Pied plat flexible Attitude en pronation du pied à la mise en charge Se corrige complètement en décharge (arche plantaire redevient N) Physiologique dans l’enfance (97% à 2 ans) 20% des adultes normaux ont des pieds plats et 0.7% sont symptomatiques Si pas de sx, pas de traitement Exercices, souliers spéciaux et semelles ne changent pas l’évolution

Pied plat flexible Si douleur (pieds et jambes), souvent associée à une rétraction du tendon d’Achille Étirement du tendon d’Achille Semelles si les sx sont marqués et persistants Quand s’inquiéter? Rigide Unilatéral Douleur Inégalité de longueur Limitations fonctionnelles réelles Retard d’apparition à la marche

Genu valgum Déformation des membres inférieurs Distance intermalléolaire augmentée N (2.5 cm et moins) Physiologique fréquent entre 2 et 7 ans Se corrige spontanément vers 5 à 7 ans (95% des cas) Symétrique et souvent associé à un endogyrisme et à une pronation des pieds (faux pieds plats) Traitement : Aucun un support d’arche peut améliorer le confort

Genu Valgum Quand s’inquiéter? Asymétrie Distance intermalléolaire plus de 10 cm Petite taille (dysplasie osseuse?) Exogyrisme associé

En résumé

Profil rotatoire Angle de progression (Endogyrisme/exogyrisme) N 10 degrés vers l’extérieur Rotation des hanches (Antéversion fémorale) S’inquiéter si RI 90 degrés et rot ext 15 degrés et moins Angle pied-cuisse (Torsion tibiale interne) N 0-30 degrés Axe bimalléolaire (Torsion tibiale interne) N 20-30 degrés (malléole interne devant la malléole externe) Examen des pieds (Metatarsus adductus, pied bot, talipes calcaneovalgus, pied plat)

Examen axial des membres Distance intermalléolaire (genu valgum) S’inquiéter si plus de 10 cm Distance intercondylienne (genu varum)

Quand s’inquiéter? Antéversion fémorale augmentée : Enfant de 10 ans et plus RI de 90 degrés et RE 15 degrés et moins Impact fonctionnel marqué Torsion tibiale interne Si asymétrie significative Si genu varum important associé Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) Si persistance plus de 6 mois après début de la marche

Quand s’inquiéter suite Genu varum Absence de résolution spontanée après 18 mois surtout si torsion tibiale interne persistante Progression du varus Si instabilité fémoro-tibiale associée (à la marche) Enfant corpulent ayant marché précocément Enfant d’origine afro-américaine Metatarsus adductus si persiste après 3 mois

Quand s’inquiéter suite Pied bot Référence précoce en orthopédie Talipes calcaneovalgus Référer si pas de correction après 6 mois ou si déformation rigide Pied plat flexible Rigide Unilatéral Douleur Inégalité de longueur Limitations fonctionnelles réelles Retard d’apparition à la marche

Quand s’inquiéter -suite Genu Valgum Asymétrie Distance intermalléolaire plus de 10 cm Petite taille (dysplasie osseuse?) Exogyrisme associé

Merci!