Gravure extraite de Droits et privilèges des chirurgiens, XVIIe siècle ROLE DU CHIRURGIEN DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU SEIN QUEl type de CHIRURGIE POUR LE CANCER DU SEIN N.BENACHENHOU- S REBAHI- KRIM – CHENTOUF - B AIT OUAKLI- A ABDELOUAHAB Y Meziani - H GUENDOUZ - A BENDIB - W Boubnider Bejaia le 23 decembre 2017 Gravure extraite de Droits et privilèges des chirurgiens, XVIIe siècle

CHIRURGIE THERAPEUTIQUE CHIRURGIE DIAGNOSTIQUE CHIRURGIE REPARATRICE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

CHIRURGIE DIAGNOSTIQUE

ECOULEMENT MAMMELONNAIRE LESIONS INFRA-CLINIQUES

ECOULEMENT MAMMELONNAIRE LESIONS INFRA-CLINIQUES

MATERIEL D’ETUDE (386 PATIENTES) Lésions infracliniques 163 Ecoulements 223 total 386

LESIONS INFRA CLINIQUES Microcalcifications 109 66,9% Opacités 37 22,7% Images échographiques 17 10,4% A C R 4 69 42,4% A C R 5 39 23,9%

RESULTATS/ LESIONS INFRA-CLINIQUES Lésions bénignes 105 64,4% Lésions malignes(CIS) 55 33,7% Borderline 3 1,9% Total 163 100%

RESULTATS/ ECOULEMENT MAMELONNAIRE PATHOLOGIE BENIGNE BORDELINE 185 7 82,9% 3.1% CANCER (CIS) 31 13,9% TOTAL 223 1OO%

CHIRURGIE THERAPEUTIQUE

(mastectomie partielle) Le traitement chirurgical du Kc du sein a longtemps reposé sur une chirurgie binaire: Mastectomie totale « Il n’y pas de guérison des tumeurs solides sans un contrôle local correct » Tumoréctomie (mastectomie partielle)

Classique: Mastectomie. Le traitement conservateur Tm ≥ 3 cm. Tm multifocale. Tm centrale. Après chimiothérapie 1ère. Récidive Kc du sein, déjà traité par trt conservateur. Préjudice esthétique (rapport Tm/VM). Demande de la patiente. Concerne les stades précoces T0,T1,T2 <3cm. Tumeur unifocale, sans composante in situ associée. En Algérie: 10 à 15 %. Résultats esthétiques après tumorectomie pour Kc ne sont pas toujours excellents

Mauvais résultats esthétiques

La chirurgie oncoplastique 3ème méthode de choix actuelle e C’est l’évolution cosmétique de la chirurgie carcinologique C’est l’articulation de techniques de chirurgie plastique, à la chirurgie carcinologique du sein. Son objectif, est l’élargissement du traitement conservateur, ainsi que l’amélioration des résultats cosmétiques. Chirurgie conservatrice Mastectomie

ᶲtm histo moy (cm) CPMC Clough et al. 101 3.2 222g 89.1% 6 88% 44 Patientes ᶲtm histo moy (cm) PPO g VPO cc Surface cm2 Marges saines Mastec compl Récidive Locale Métast Résultats cosmétiques (%) recul (mois) Clough et al. 101 3.2 222g 89.1% 6 88% 44 Nos et al. 55 3.25 270g 90% 85% 48 Salmon et al. 60 1.75 220g 100% 1 75% 72 Gialacone et al. 42 57 1.5 1.7 79.5 cm2 32.2 cm2 93% 72% 2 12 Fitoussi et al. 540 2.9 1.1% 6.8% 49 CPMC 56 PT1 1.59 PT2 3.39 750cc 798 g 100 % 3 59 % 52 Thèse de Doctorat: Elargissement et amélioration des résultats du traitement conservateur dans le N Benachenhou A Bendib le cancer du sein par les techniques d’oncoplastie

Mme B. L, 47ans, tumeur 3. 7cm QMS droit, VM 630 cc Mme B.L, 47ans, tumeur 3.7cm QMS droit, VM 630 cc.Oncoplastie par pédicule inferieur + sym.VPO 270 cc, Vol résiduel 360 cc.

Mme B. H, 41 ans, tumeur 4. 5 cm à l’union des QSE et QMS droit Mme B.H, 41 ans, tumeur 4.5 cm à l’union des QSE et QMS droit. VM 980cc.Oncoplastie par PI+sym.VPO 500cc et V résiduel 500 cc.

Mme B. 47 ans, tumeur 3. 5 cm QME gauche. VM 850 cc Mme B. 47 ans, tumeur 3.5 cm QME gauche.VM 850 cc. Oncoplastie par oblique externe gche.VPO 340 cc et vol résiduel 470cc.

Mme L. 52 ans, tumeur 2. 5 cm rétro-aréolaire droite. VM 610 cc Mme L.52 ans, tumeur 2.5 cm rétro-aréolaire droite.VM 610 cc. Tumorèctomie centrale droite avec une incision horizontale

curage axillaire Curage axillaire Chirurgie des gg axillaires Gg sentinelle 1999 curage axillaire Curage axillaire Elargissement des indications GS aux Tm allant < 5cm !! Recommandations Saint Paul de Vence 2009 Thèse de Doctorat: Ganglion sentinelle dans le cancer du sein N Benzidane A Bendib

CHIRURGIE REPARATRICE Reconstruction mammaire (RM)

R M étape incontournable. Proposée dès la première consultation Choix de la patiente: non obligatoire Un sein reconstruit, ressemblant de plus en plus, par son galbe et sa souplesse au sein originel. Délai 6 à 12 mois. Toutes les femmes: RM dès lors que leur état de santé le permet .

Motivations ‼

Reconstruction immédiate Quand ? Reconstruction immédiate Evite une seconde opération, puisqu'à aucun moment, la malade ne sera « sans sein ». Formes très précoces, Récidives après chirurgie conservatrice Après mastectomie prophylactique. Mme I H 36 ans VM 670 cc. Foyer MICA ACR 5 QMS g Macrobiopsie CIS grade intermédiaire à haut grade M+ RMI par prothèse sebbin 335cc

Reconstruction différée réalisée après la fin des traitements, au cours d’une nouvelle intervention. L'inconvénient majeur : de devoir subir une seconde intervention chirurgicale et de devoir supporter l'absence d'un sein.

Comment ? 2 grandes techniques sont généralement offertes: Pose d’un implant: Prothèse mammaire interne technique + simple.

lambeau du grand dorsal RM différée par un LGD autologue suivie après de la reconstruction de PAM selon la technique de Little.

LGD+PROTHESE

205 patientes ont été reconstruites par leur chirurgien (183 RMD, 22 RMI 9RMB) Le délai moyen entre la mastectomie et la RM était de 3 (1 à 13) ans. Age moyen au moment du diagnostic 37,5 ans (19-67ans) Age moyen au moment de la RM 40,6ans Type de RM Nombre de cas TRAM 10 LGDA 91 LGDP 67 Prothèses 45 chez 37 patientes Total 205

Les résultats cosmétiques Médiocres 25 12,2% Le taux de satisfaction des patientes est de 86.8% (178cas) 85% (littérature) moyens 38 18,5% Bons 112 54,6% 69,2% Excellents 30 14,6% Thèse de Doctorat La reconstruction mammaire Y Meziani A Bendib

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE Destinée à des femmes ne présentant pas de lésions mammaires, mais par contre exposées à un haut risque de cancer du sein, porteuses de gènes BRCA1 et BRCA 2 mutés (cancer du sein familial dans 10%).

Comment reconnaitre une prédisposition génétique au Kc du sein et/ou de l’ovaire ? Age jeune Stoppa lyonnet. Gynecol Obstet 2005 Antoniou A.Am J Hum Genet 2003 KC +++ MBP KC TN KCS / KCO Consan guinité ARGUMENTS 70% KC Bilatéral KC(10%) Medul Il n’existe pas de signe pathognomonique du KC hereditaire mais des criteres d’orientation qui sont et pour permettre de confier les patientes en consultation d’oncogenetique un score a éte propose KCS(4-7%) Homme KCS+KCO

Mutation BRCA Risque de kc cumulé à 70 ans CANCER DU SEIN 87% VS 8% CANCER DE L’OVAIRE 44% VS 1% CANCER CONTROLATERAL 64% VS 11% CANCER CHEZ L’HOMME 7% VS 1% Lancet 1994;343:692-695 NEJM 1997;336:1401-1408 AJHG 2003;72:1117-1130 JCO 2004;22: 735-42 NCI 2005

Chirurgie prophylactique Ovariectomie Prophylactique coelioscopie Mastectomie Prophylactique reduction de R de KC du sein Réduction du risque du Kc du sein MRMToth.BA,Lappert.Plast.Reconstr Surg1991 Gerber B.Ann Surg2009 Hartman LC,N Engl j Med 1999 reduction de R de KC de l’ova i Rebbeck 2010) NEJM 2001;345:159-64 JNCI 2001;93:1633-7 JCO 2004;22:1055-62 BJC 93(3 Ovaire 90% 68% 96% Sein Sein

Chirurgie prophylactique 36 cas 22 / Mastectomie bilatérale 8 / Mastectomie controlatérale 6 / Ovariectomie bilatérale

Conclusion La chirurgie mammaire a bénéficié d’une véritable révolution depuis trente ans. La chirurgie d’exérèse ne se contentait plus de guérir, elle devait en outre: Réduire le risque permettre de conserver une forme, un volume mammaire et des cicatrices acceptables et peu visibles à long terme. Reconstruire et réparer les défects post cures. Merci..