Les patients aux plaintes physiques médicalement inexpliquées (PPMI) Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Les patients aux plaintes physiques médicalement inexpliquées (PPMI) Valérie Victor Chaplet MCA GEP 9 décembre 2017

PPMI Balint dit: «  lorsque le patient offre des plaintes somatiques à son médecin, la manière dont ce dernier les accueille influence leur devenir, vers une disparition, un ancrage ou une aggravation » Je suis fatigué, j’ai des palpitations, j’ai mal au dos

PPMI 20% des entrevues médicales Troubles fonctionnels Troubles somatoformes Somatisation Syndrome somatique fonctionnel Malaise Symptome médicalement inexpliqué Difficulté de les décrire et d’en comprendre les mécanismes psychophysiopathologiques Plusieurs manières de les nommer les PPMI Médecin heureux de pouvoir mettre un nom sur les plaintes du patient quand les symptomes entrent dans un cadre nosologique qu’il connaît et mal à l’aise quand ce n’est pas le cas il se demande alors si ce n’est pas psychologique, si il ne rate pas une maladie, ou si le patiient le manipule pour avoir un bénéfice secondaire

PPMI Divers éléments interviennent: Physiologie propre du patient Sa personnalité Ses expériences de vie Ses connaissances Ses croyances Ses interactions avec les professionnels de santé Caractéristiques, attitudes, actions des professionnels de santé Dans la prise en charge de ces situations tolérance à la douleur lombalgie… colopathe, erethisme cardiaque… Connaissances et croyances vis à vis de la santé en général et la maladie Interaction transfert et contre transfert

Modèle cognitivo-comportemental Situation ou manifestation physiologique Biais de prédiction Ou de perception Pensées automatiques croyances Réactions des autres Pensées automatiques=interprétation Certaines personnes sont hypervigilantes à l’égard des symptomes physiques, un individu peut ainsi interpréter un phénomène « normal »comme l’indice d’une maladie grave, ce qui entraine une réaction émotionnelle telle que l’anxiété, la tristesse, la colère; Angoissé il deviendra encore plus attentif à ses sensations corporelles dans le but de pouvoir confirmer ou infirmer son impression première de danger(amplification sensorielle) selon ses expériences antérieures ses croyances, et son état émotionnel, l’individu risque d’être victime d’un biais de perception ou de prédiction qui augmente la probabilité qu’il ressente le prochain phénomène physiologique puis l’attribue à un processus morbide dangereux; Et le cycle recommence… Par ailleurs étant donné les interrelations entre les pensées, les comportements, les émotions, et les réactions physiques, la personne inquiète peut recourir à des comportements d’évitement, pour ne pas vivre des situations susceptibles de provoquer ses malaises. Il ne faut pas minimiser l’influence aussi des parents, des amis, des professionnels de santé et autres qui par leurs propos et leurs actions en réaction à ceux du patient viennent parfois renforcer les craintes et les croyances inappropriées Emotions Comportements

Transfert et contre transfert soignant patient CONTRE-TRANSFERT TRANSFERT DU SOIGNANT : affect spontané, inconscient du soignant à l'égard du patient. CONTRE-TRANSFERT DU PATIENT : réaction consciente ou non, exprimée ou non, au transfert de son soignant TRANSFERT CONTRE-TRANSFERT TRANSFERT DU SOIGNANT : affect spontané, inconscient du soignant à l'égard du patient.   CONTRE-TRANSFERT DU PATIENT : réaction consciente ou non, exprimée ou non, au transfert de son soignant  

Conséquence  Le thérapeute doit être conscient de la nature du transfert de son patient et doit également comprendre la nature du contre-transfert qu'il opère lui-même en réaction La prise de conscience permettra au médecin - de faire face aux situations dans sa pratique quotidienne, - d’ essayer de rester neutre (/émotions) et bienveillant (ne pas rejeter ou désinvestir le malade si échec notamment).

Objectifs de l’entrevue Reconnaître la légitimité des plaintes du patient Fournir une explication crédible pour ses symptomes Apporter au patient du soutien concernant les malaises ressentis et les craintes associées

Tâche 1 Créer une relation thérapeutique Créer et renforcer les liens thérapeutiques Colliger les données pertinentes Explorer les croyances, les craintes et les émotions S’informer des conséquences sur vie quotidienne S’informer des attentes du patient Reconnaître souffrance du patient Créer un environnement chaleureux et comprendre la perspective du patient Liens thérapeutiques: écoute technique du reflet expression d’empathie etc Données pertinentes: repérer et délimiter le problème Croyances cf questions de kleinman modèles explicatifs de la maladie à quoi attibue t il sa maladie qu’est ce qui aggrave ou déclenche ses symptomes qu’est ce qui l’apaise quel type de traitement pense t il avoir besoin

Tâche 2 Procéder à l’examen physique Faire un examen physique orienté Attirer l’attention du patient et commenter l’examen physique Expliquer à voix haute les gestes, leur but, leur résultat Procéder à l’examen physique du patient Même s’il ne paraît essentiel dans l’immédiat, d’un point de vue médical

Tâche 3 Nommer et expliquer Faire participer le patient Solliciter son opinion Nommer le problème et/ou le diagnostic et expliquer Émettre l’hypothèse d’une intervention de facteurs psychologiques Nommer et expliquer les phénomènes au patient Faire participer le patient dans la recherche d’explications Solliciter le patient sur les causes de ses malaises physiques et sur les solutions Nommer et Expliquer les phénomènes physiopathologiques pouvant être à l’origine des malaises ressentis (éviter les explications vagues) ex colopathie et palpitations Hypothèse psychologique à émettre dès la ou les premières entrevues dans l’explication des malaises ( survenue, amplification ou persistance)

Tâche 4 Collaborer avec le patient Exprimer de l’empathie et explorer les moyens Modifier si pertinent l’interprétation du patient Cibler et renforcer les aspects positifs S’entendre avec le patient sur le report des examens En cas de PPMI chroniques négocier l’adaptation plutôt que la guérison Planifier des entrevues régulières Si nécessaire diriger vers un spécialiste avec un suivi conjoint Collaborer avec le patient à la recherche de solutions Explorer avec le patient les moyens de réduire ou de faire disparaître les malaises physiques Modifier l’interprétation du patient quant aux causes organiques de ses malaises faciliter la réattribution des symptomes physiques surtout si le rôle de facteurs psychologiques est envisagé assurer la psychoéducation Aspects positifs du vécu ou des efforts du patient ses forces, ses succès adresser des félicitations Report des examens tout en maintenant un suivi médical

En conclusion Ne pas aller trop vite Rester flexible Ne pas proposer trop tôt un diagnostic psychologique ou des liens affectifs Prendre le temps de comprendre les phénomènes physiques Collecter de véritables indices ou critères en faveur d’une explication psychologique Ne pas se contenter de l’absence d’un diagnostic organique pour évoquer l cause psychologique

Sous la direction de Claude Richard et Marie Thérèse Lussier Bibliographie Communication professionnelle en santé 2ème édition Sous la direction de Claude Richard et Marie Thérèse Lussier Chapitre 22 pages 497 à 515