PLAIES CHRONIQUES

1. DEFINITION Une plaie chronique se définit généralement par une absence de cicatrisation après un délai de 6 semaines à partir de l’apparition de la plaie et ce, quelles que soient les conditions de prise en charge. Elle correspond à une perte significative des couches superficielles de la peau : derme et épiderme.

2. Le profil clinique des plaies : plaies « complexes » : délabrements importants, plaies circonférentielles, infectées, étendues, présence de corps étranger, zones nécrosées…) plaies survenant sur des terrains particuliers (anomalies vasculaires, dénutrition, plaies cancéreuses, diabète, tabagisme…). plaies survenant suite à des accidents domestiques comme les brûlures.

3. le cadre législatif Selon le code de la SP Article R-4311-5 Article

Nous distinguerons 3 grandes catégories de plaies chroniques : Les ulcères de jambes Les escarres Les brûlures

LES ULCERES DE JAMBES Les ulcères de jambe sont des pertes de substance cutanée, de profondeur variable, pouvant atteindre l’os. Ils sont de 2 types : Ulcères veineux (dans un contexte d’insuffisance veineuse) Ulcères artériels (dans un contexte d’artérite des membres inférieurs

Ulcères veineux (variqueux et/ou postphlébitique) Definition, FF, mécanisme physiopathologique

Ulcères veineux (variqueux et/ou postphlébitique) Apparence : La forme est irrégulière et la taille est variable. Localisation : Péri malléolaire. Cause : Insuffisance veineuse.

Rôle IDE Traitement local : Utiliser sérum physiologique pour nettoyer la plaie Sécher le pourtour de la plaie et non la plaie elle même Milieu humide nécessaire à la cicatrisation Évaluer état de plaie : exsudat, fibrine Selon une prescription médicale Continuité des soins : traçabilité Bande de contention sur PM

ULCÈRE ARTÉRIEL 10% des ulcères de jambe sont d’origine strictement artérielle. Apparence : la plaie est unique ou multiple avec débords à l’emporte-pièce. La peau est froide et pâle ou au contraire hyper-pigmentée. Localisation : le plus souvent sur le dessus du pied et sur les orteils. Cause : insuffisance artérielle.

ULCÈRE ARTÉRIEL Correspond à une perte de substance cutanée liée à une artériopathie FF : Diabète Tabac, ... Mécanisme physiopathologique : obstruction d'une artère => les éléments nutritifs et oxygène n'arrivent plus au cellules des tissus

ULCÈRE ARTÉRIEL 10% des ulcères de jambe sont d’origine strictement artérielle. Apparence : la plaie est unique ou multiple avec débords à l’emporte-pièce. La peau est froide et pâle ou au contraire hyper- pigmentée. Localisation : le plus souvent sur le dessus du pied et sur les orteils. Cause : insuffisance artérielle.

ULCÈRE ARTÉRIEL TTT local : PEC = soins locaux + TTT de la cause Dans un ulcère pur = pas d'indication de port de contention (pourrait aggraver) En décubitus => jambe en déclive TTT antalgique Sérum physiologique pour nettoyer la plaie Choix du pansement dépendra de la plaie (attention certains produits CI) Précaution : pas de pansement adhésif

ULCÈRE ARTÉRIEL Application du TTT selon PM Traçabilité de l'état de la plaie TTT des facteurs : - Équilibre du diabète - D'une HTA - Suppression du tabac Éducation du patient sur la cause

LES ESCARRES * Perte de sensibilité * Perte de mobilité * AEG Définition: Nécrose ischémique provoquée par la compression prolongée des parties molles entre une saillie osseuse et le plan sur lequel repose la personne. Facteurs de risques * Perte de sensibilité * Perte de mobilité * AEG * Déficit nutritionnel * Age * Incontinence urinaire et fécale

Cadre législatif - article R4311-5 - article R4311-7 F de Risque : - immobilisation - frottements - macération - dénutrition et deshydratation - certaines pathologies (pertes de sensibilité F lié à l'environnement F lié à l'état général : âgés, cachexie, obésité, déshydratation, dénutrition, incontinence

Facteurs favorisants * Insuffisance de personnel (qui n’est pas une excuse) * Manque de motivation et de formation du personnel * Manque de continuité des soins * Des soins d’hygiène défaillants, une alimentation non contrôlée, ….. Localisation des escarres Les trois localisations principales sont : - les trochanters - le sacrum - les talons Mais il existe d’autres localisations

Constitution d’une escarre * Stade 0 : Erythème Stades réversibles * Stade 1 : Rougeur * Stade 2 : Désépidermisation + Phlyctène * Stade 3 : Nécrose tissulaire * Stade 4 : Nécrose + perte de substance (ulcération) * Stade 5 : Atteinte ostéo - articulaire

Stade 1

Stade 2

Stade 2 TTT Désépidermisation => sérum phys + sécher + hydrcolloîde transparent à laisser en place 3 jours Phlyctène => faire brèche au bistouri ou ponctionner en laissant le toit de la phlyctène. Recouvrir d'un PST hydrocoloîde transparent ou opaque selon l'exsudat de la phlyctène, laisser en place 3 jours. Chez le diabétique à faire tous les jours

Stade 3

Stade 4 Nettoyer au sérum phys découper la fibrine, sécher le pourtour de la plaie recouvrir d'une compresse d'algite + PST secondaire                            

Stade 5

Stade 5 Nettoyer au sérum phys Découper fibrine, sécher le pourtour de la plaie méchage si nécessaire recouvrir d'une compresse alginate et d'un PST Laisse en place 48H

Complications de l’escarre * Abcès * Ostéite * Septicémie * Choc septique * Cancérisation de la peau

Rôle de l'IDE * Evaluation du risque potentiel d’escarre à l’aide de l’échelle de Lemoine. (Si score > 13 mise en place de mesure) * Effleurage * Changements de position toutes les 3H * Surveillance de l’alimentation et de l’hydratation : Évaluation du poids * Maintien d’une hygiène optimale * Changes réguliers si incontinence * Réfection quotidienne du lit * Utlisation des matelas et accessoires de prévention * Stimuler la personne pour qu’elle utilise ses ressources personnelles VAC Therapy (Vacuum Assisted Closure)

Les brûlures DEFINITION : La brûlure est une lésion de la peau et/ou des voies aériennes ou digestives provoquées par : La chaleur Une substance chimique L’électricité Le frottement de la peau Les radiations

Signes de gravité des Brûlures Aspect : phlyctène unique ou surface des phlyctènes supérieure à ½ paume de la main de la victime Noirâtre, blanchâtre ou brunâtre= atteinte PROFONDE Rougeur étendue, surtout si enfant Localisation au VISAGE, aux MAINS, près des ORIFICES NATURELS ou des ARTICULATIONS

On apprécie la gravité d’une brûlure par : son étendue Sa profondeur

Son étendue : Il existe des tables permettant d’évaluer le % de surface corporelle atteinte (règle des 9 de Wallace). Pour mémoire, l’atteinte de la face palmaire de la main, doigts compris, correspond à une atteinte de 1 %, l’atteinte de tout un membre supérieur correspond à 9 %. Rappel : une atteinte supérieure à 15 % de la surface corporelle chez l’adulte et supérieur à 10 % chez l’enfant est grave et ne peut être envisagée en ambulatoire.

Profondeur Les brûlures sont classées en brûlures du 1er degré, 2ème degré superficiel et intermédiaire et du 3ème degré. 1er degré atteinte des couches superficielles de l’épiderme Érythème chaud et douloureux absence de phlyctènes Guérison en 3 à 5 jours avec desquamation

Cicatrisation en 10 à 15 jours sans séquelles 2ème degré superficiel destruction de l’épiderme dans sa partie profonde +/- membrane basale Phlyctènes à contenu citrin extensives à paroi épaisses, plancher rouge vif, vascularisé et douloureux Cicatrisation en 10 à 15 jours sans séquelles

Intermédiaires 2ème degré profond destruction de l’épiderme, du derme et de la membrane basale Lésion rouge brunâtre ou blanchâtre Moins suintante Moins sensible Saigne à la scarification Cicatrisation en 3 à 4 semaines avec séquelles

                                                                                                                                                Cliquez sur l'image pour l'agrandir

Anesthésie totale Profondes 3ème degré destruction totale de l’épiderme, du derme et des annexes Anesthésie totale Coloration allant du blanc au noir Ne saigne pas à la scarification Réseau veineux coagulé Atteinte musculaire en profondeur possible Phanères non adhérents Cicatrisation spontanée impossible => Greffe

                                                                                                                                                Cliquez

Rôle IDE Les grands principes du pansement Les soins doivent être doux. Ne jamais arracher les pansements, ne jamais frotter la plaie. Ne pas utiliser d’eau stérile mais du sérum physiologique. Sécher le pourtour de la plaie et non la plaie elle-même. Respecter le milieu humide nécessaire à la cicatrisation. Évaluer la plaie, l’exsudat au retrait du pansement afin d’envisager, sur prescription médicale, l’adaptation du traitement par un pansement médicamenteux. Respecter le temps d’efficacité du pansement en fonction de sa matière et de l’objectif poursuivi.

Savoir évaluer une plaie est déterminant dans le type de produit à choisir. Voir le protocole du CHB : Pansement de plaies chroniques et utilisation fiche pansement N° 535 A