Fractures extrémité supérieur du fémur Cours IFSI 18/01/18 Dr Tsiry Andriamananaivo CHU PZQ

GENERALITE Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur ont des conséquences dévastatrices surtout chez les patients âgés. A part le risque considérable de morbidité et de décès des patients, ces fractures entraînent une perte de mobilité et de la qualité de vie des patients.

ANATOMIE

ANATOMIE

PHYSIOPATHOLOGIE Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur intéresse la tête fémorale, le col fémoral et les 4 à 5 premiers centimètres sous le massif trochantérien. La vascularisation du l’extrémité supérieure du fémur est faite de 2/3 à partir de l’artère circonflexe et de 1/3 à partir de l’artère du ligament rond.

VASCULARISATION

VASCULARISATION

CLASSIFICATION FRACTURE DE LA TÊTE FEMORALE. FRACTURE DU COL FEMORAL (Classification de GARDEN). FRACTURE BASI-CERVICALE. FRACTURE DU GRAND TROCHANTER. FRACTURE PERTROCHANTERIENNE. FRACTURE SOUS TROCHANTERIENNE FRACTURE TROCHANTERO DIAPHYSAIRE.

FRACTURE DE LA TÊTE FEMORALE Souvent associée aux luxations de la hanche. Peut être uni ou pluri-fragmentaires.

FRACTURE CERVICALE Classification de GARDEN

RADIOGRAPHIE NORMALE

FRACTURE GARDEN I

FRACTURE GARDEN IV

FRACTURE GARDEN IV

FRACTURE BASI CERVICALE

FRACTURE DU GRAND TROCHANTER Fracture parcellaire ou totale du grand trochanter.

FRACTURE PER TROCHANTERIENNE La plus fréquente. Simple ou comminutive.

FRACTURE PERTROCHANTERIENNE

FRACTURE SOUS TROCHANTERIENNE

FRACTURE TROCHANTERO-DIAPHYSAIRE Touche la massif trochantérien et la diaphyse fémorale.

Petit quizz…

EXAMEN CLINIQUE Mécanisme: chute. ATCD (ostéoporose, médicaments, traitement par corticoïde, tare associée, alcoolisme, tabagisme, obésité). Douleur importante. Impotence fonctionnelle totale. Le membre inférieur touché est raccourci, en rotation externe et en adduction. Recherche de complications vasculo- nerveuses (à noter sur le dossier).

EXAMENS COMPLEMENTAIRES RADIOGRAPHIES du BASSIN F, HANCHE touchée F et P. TOMOGRAPHIES ou SCANNER en cas de doute de fracture non déplacée. EXAMENS BIOLOGIQUES préopératoires. ECG.

4. TRAITEMENTS. choix du traitement fonction : de l’état général de la personne (chirurgie chez un sujet âgé dont l’EG est souvent précaire.)‏ de ses activités du type de lésion accident et traitement parfois générateurs d’incapacité fonctionnelle cause de mortalité à + ou - long terme = troubles de décubitus tête fémorale irriguée par des vaisseaux grêles,souvent lésés lors du traumatisme, d’où : consolidation difficile et lente risque de nécrose secondaire post-traumatique de la tête fémorale (fracture du col+++)

TRAITEMENT MEDICAL Antalgiques. Anticoagulant (Hbpm). Traitement de l’état de choc (remplissage, oxygène, réchauffement). Traction collée ou trans-osseuse provisoire à visée antalgique.

TRAITEMENT CHIRURGICAL Dépend du type de fracture. Réduction suivie d’ostéosynthèse par vis, vis plaque, clou plaque, clou Gama. Arhtroplastie: pose d’une prothèse cervicocéphalique ou une prothèse biarticulaire, trochantéro-diaphysaire ou totale. Permet une mise rapide au fauteuil et une rééducation précoce en fonction de la stabilité de la synthèse.

Pour simplifier Fracture per trochantérienne, sous trochantérienne, diaphysaire Ostéosynthèse par CLOU Fracture du col du fémur déplacée Prothèse Fracture du col du fémur non déplacée Ostéosynthèse par vissage

Fracture Garden I : vissage

Fracture Garden IV : prothèse cervico-céphalique

prothèses intermédiaires prothèse cervico- céphalique ou intermédiaires : si hanche trop abîmée →prothèse totale Prothèse de Moore Prothèse de Christiansen

Fracture per-trochantérienne: clou Gama

Clous centro médullaires clou verrouillé:Fract. Trochanteriennes Cicatrice au niveau du trochanter+verrouillage ablation matériel entre le 12ème et 18 ème mois ( jeune) Clou Targon clou gamma

COMPLICATIONS Complications dues à l’alitement (escarre, trouble respiratoire, infection urinaire, phlébite, embolie pulmonaire). Pseudarthrose. Cal vicieux. Luxation de prothèse. Infection locale. Trouble de la marche.

SOINS INFIRMIERS post FRACTURE DE HANCHE Soins préopératoires 1 Admission . Installation: Matelas anti-escarres, trapèze, objets personnels à proximité. Voir date et heures prévues pour OP : laisser à jeun ou non La Personne peut rester 2 à 3 j sans être OP. traction collée sur PM avant OP (3kg): soulage la douleur, entame la réduction de la fracture,permet d’OP dans de bonnes conditions. traitement antalgique

2 Bilan pré opératoire. Paramètres bilan sanguin: en urgence si la personne est opérée dans la journée (faire deux groupes sanguins)‏ bilan urinaire Bandelette urinaire ECBU sur PM dépistage des éventuels foyers infectieux, puis traitement (éviter la dissémination d’éventuels germes au niveau de la prothèse et au niveau sanguin).Pronostic vital et fonctionnel. ECG Rx thorax (dépistage surinfection bronchique)‏

3. Antécédents médicaux - chirurgicaux. diabète, HTA, insuffisance cardiaque, rénale,respiratoire,alcool,tabac… traitements suivis. si ttt anticoagulant per-os relais par une héparine de bas poids moléculaire. 4.Bilan des habitudes de vie. permet de connaître la personne en vue d’un retour à l’autonomie évaluer le degré d’autonomie cerner l’entourage familial pour anticiper éventuellement sur le retour à domicile. prévoir un lieu pour la rééducation,voire un placement définitif

5. Préparation psychologique Inclure l’entourage Informer / OP, excellents résultats période post-opératoire. Rassurer 6. Préparation de la personne en vue de l’intervention hygiène : * pli de l’aine * abdomen (ombilic)‏ * ongles petite toilette rigoureuse Préparation du champ opératoire traitement prescrit par l’anesthésiste (antalgique - prémédication) ou perf pour rééquilibration hydro électrolytique à jeun préparer le dossier

Soins post opératoires 1. Installation: matelas anti- escarres décubitus dorsal, jambe opérée rectiligne, en position neutre, en légère abduction, sans rotation. position maintenue lors de la réfection du lit.

2. Mobilisation de la personne. 2.1. Objectifs. écourter le décubitus pour éviter les complications redonner l’autonomie le plus rapidement possible pour éviter la grabatisation donner au patient un état aussi proche que possible de l’état antérieur. la personne ne doit pas marcher plus mal qu’auparavant. permettre à la personne de se lever selon son rythme, ne pas faire de mouvements brusques

Principes de mobilisation. si prothèse:prévention de la luxation attention aux mauvaises manipulations du patient (mouvements de retournement, lever)‏ éducation précoce et répétée mise au fauteuil,lever,(j1j2) marche avec ou sans appui au fauteuil : s’asseoir au fond, bien droit en soutenant la jambe opérée , genoux fléchis à 90°, cuisses biens droites, pieds posés à plat Marche: chaussures ou pantoufles confortables qui maintiennent bien le pied. déplacements avec aide, si nécessaire avec un cadre de marche au début

3. Dépistage et prise en charge des complications. 3.1. Hémorragie redons: noter quantité de sang pansement:voir si présence de sang détecter hématome au niveau de la cicatrice TA - pouls: si hémorragie:↓ TA, ↑ pls, pls filant, ↑ fréquence et ↑ ou ↓ amplitude respiratoires, refroidissement des extrémités Faciès: si hémorragie pâleur du visage(vasoconstriction artérielle),sueurs anxiété, oligurie (sondage!)

3.2. Douleur. installation correcte du patient Évaluer (EVA) Localiser noter tous les signes :faciès, TA, plaintes appliquer le traitement antalgique Perfafalgan®, Nubain®, Profénid® évaluer les effets secondaires évaluer l’efficacité: E.V.A. vessie de glace 3.3. Atteinte nerveuse et vasculaire. Détecter fourmillement,troubles de la sensibilité de la jambe et des orteils du coté OP Vérifier passage des pouls,coloration de la jambe Vérifier la mobilité de la jambe et de orteils

3.4. Infection. Favorisée par: OP entraîne baisse défenses immunitaires. matériel thérapeutique:prothèses,matériel d’ostéosynthèse,sonde urinaire,KT: corps étrangers insérés dans l’organisme mauvais état général de la personne,maladies pré existantes

infection précoce ou tardive, peut entraîner une ostéite. cause : exogène: le germe ( staphylocoque ) pénètre dans la plaie pendant la chirurgie ou pendant la phase de cicatrisation (pansement) ; Endogène: lors d’une bactériémie à partir d’un foyer à distance (urinaire, dentaire, ORL,pulmonaire ...). Soins: - prendre la température : ≥ si 38°5 hémocultures sur PM - Détecter choc septique.

protocole antibioprophylaxie  administration et surveillance . Antipyrétiques si le patient est perfusé, surveiller le point de ponction du KT, si rouge enlever le KT Cicatrice: détecter signes inflammatoires voire abcès de paroi 1er pansement ( ablation des redons ) signaler au médecin si écoulement, rougeur, désunion au niveau de la cicatrice œdème, hématome.

surveiller point de ponction du KT, si rougeur, douleur ou œdème, enlever le KT % sonde urinaire sur PM le plus tôt possible pas d’injection du coté OP. ablation des fils ou agrafes sur PM (du 14ème au 21ème jour). à long terme : infection dent, ORL , digestive, cutanée…

3.5. Luxation de la prothèse et positions vicieuses : lors de l’installation  lors de la mobilisation : veiller à ce que la jambe reste rectiligne sans rotation ni adduction 3.6. Complications thromboemboliques Facteurs de risque : Chirurgie orthopédique emboligène P. âgé, mauvais état circulatoire, antécédents de phlébite Immobilisation prolongée Prévention lit en déclive (retour veineux ) lever précoce et mobilisation PM:HBPM ( Lovenox® )‏ Bandes de compression

Signes phlébite: douleur du mollet voire simple gêne, sensation de fourmillement, engourdissement. Douleurs à la dorsiflexion du pied élévation modérée de la température dissociation pls/t° oedème dilatation des veines superficielles  augmentation de la chaleur locale diminution du ballottement du mollet genou fléchi

stade tardif : les signes précédents sont amplifiés douleur vive et invalidante , œdème chaud et dur  réseau veineux superficiel visible car dilaté. Si signes cliniques, écho-doppler des membres inférieurs sur PM Signes cliniques embolie pulmonaire: malaise général, angoisse, essoufflement, douleur dans la poitrine, crachat de sang, perte de connaissance.

3.7. Atteinte cutanée surveiller l’état de la peau, en particulier sacrum – talons 3.8. Risque de chute et de désorientation. Lié à l’AG, à l’OP, au changement de lieu, (hospitalisation), éventuellement à une déshydratation. Expliquer le matériel thérapeutique et les consignes post-OP répéter aussi souvent que nécessaire, s’assurer que la personne a compris. calmer - rassurer la personne risque de syndrome de glissement, de refus de s’alimenter appliquer et surveiller la prescription des perfusions et surtout de l’apport hydrique.

3.9. Rétention urinaire surveiller la diurèse si Sonde urinaire : voir si coudure ou obstruction incontinence (peut être liée à une confusion ou à un temps d’attente trop long) Déroulement de l’hospitalisation. réfection du pansement: au même moment que l’ablation redons sauf si souillé ou écoulement. ( J 2 - J 3 ) radio de contrôle: après ablation des redons sortie :souvent fonction des soins de suite

Conclusion Mise en jeu du pronostic vital, souvent par une 2ème chute après le retour à domicile Prévention des chutes primordiale. Aménagement du domicile, téléalarme.