Reflux gastro-oesophagien (RGO) acide : Indications chirurgicales TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TROUBLES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF SUPERIEUR (FOREGUT) Reflux gastro-oesophagien (RGO) acide : Indications chirurgicales RGO chez l’enfant neurologique polyhandicapé: - troubles de la déglutition - troubles de la vidange gastrique Reflux biliaire duodéno-gastro-oesophagien

I. REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN ACIDE : LES INDICATIONS CHIRURGICALES Traitement chirurgical du reflux / Foregut I. REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN ACIDE : LES INDICATIONS CHIRURGICALES

RGO Schéma simple Clinique Echographie, OED PHmétrie Endoscopie Diète et posture anti-reflux Traitement médicamenteux Fundoplicature (Nissen)

Clinque du RGO pédiatrique Régurgitations Vomissements Pleurs post-prandiaux Taches alimentaires Toux nocturne Symptomes Oesophagite S. respiratoires S. neurologiques S. nutritionnels Complications

Bilan du RGO de l’enfant Echographie du cardia (< 1 an) PH-métrie (“gold standard”) Endoscopie (complications?) Opacification OED

PH-métrie (I) PH 4

PH-métrie (II) Paramètres objectifs: Temps de reflux (PH<4): Nl < 5% Indice de Euler: Nl < 50 Nb reflux (PH<4) + [ 4 x Nb reflux > 5’ ]

Traitement médical du RGO chez l’enfant Postural (anti-Trendelembourg) Diététique (laits anti-reflux “AR”) Médicamenteux - Réduction quantitative (prokinétiques) - Réduction qualitative (Anti-H2, inhibiteurs/PP)

Traitement chirurgical du reflux / Foregut INDICATIONS CHIRURGICALES / RGO ACIDE 1. RGO résistant au traitement médical. 2. RGO récidivant après arrêt du traitement médical. 3. RGO compliqué  sténose oesophagienne (Rp médical préalable)  oesophage de Barrett (endobrachyoesophage)  complications nutritionnelles (< 1 an)  [complications neurologiques (apnée, Sandifer)]  [complications respiratoires (bronchites, asthme, laryngite peptique)]

INDICATIONS CHIRURGICALES / RGO ACIDE Les deux dilemmes du thérapeute 1. dilemme de l ’histoire naturelle du RGO du nourrisson et de l ’enfant 2. dilemme des séquelles du RGO / séquelles de la chirurgie du RGO

Comment anticiper l’évolution du RGO de l ’enfant ? Amélioration spontanée et disparition du RGO avec la croissance (maturation anatomique et fonctionnelle) -> PAS D’INDICATION CHIRURGICALE Aggravation progressive et complications du RGO Persistance d ’un RGO à bas bruit avec complications chez le jeune adulte

Foregut Hypothèses de travail RGO = pas nécessairement un trouble isolé Utilité d’un bilan fonctionnel élargi ? Vers une approche thérapeutique plus globale ? Foregut

Concept de “foregut” 1. Du pharynx au duodénum 2. Origine embryologique commune 3. Troubles fonctionnels isolés ou combinés 4. Bilan fonctionnel pré-opératoire 5. Chirurgie fonctionnelle rationnelle

Troubles de la déglutition Schéma simple Troubles de la déglutition Troubles moteurs oesophagiens RGO Retard de la vidange gastrique Reflux biliaire

TROUBLES FONCTIONNELS DU FOREGUT Clinique Paraclinique Troubles / déglutition (IMC) + Rx Dyskinésie / œsophage - (!) Manométrie Achalasie + Rx, manoM RGO peptique + Rx, PhM Retard / vidange gastrique -/+ Isotope Reflux biliaire -/+ HIDA,biliM

Dyskinésie oesophagienne Retard de la vidange gastrique

Fonction oesophagienne

Fonction oesophagienne Oesophage = organe de transport Entité fonctionnelle complexe Sphincter oesophagien supérieur Corps oesophagien Sphincter oesophagien inférieur Péristaltique oesophagienne primaire (déglutition) secondaire (compensation RGO) tertiaire (sans fonction péristaltique)

Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant Algorithme: reflux gastro-oesophagien Indication chirurgicale de fundoplicature Avec pathologie neurologique Sans pathologie neurologique Manométrie oesophagienne Algorithme spécifique Nle Path Nissen / Toupet Gastrostomie +/- pyloroplastie (laparotomie) Nissen Toupet

II. Vidange gastrique

Vidange gastrique Détectée dès la 26ème semaine Pattern de VG différent pour les liquides et les solides Difficultés d’établir des normes 28% de retard de VG chez les enfants porteurs de RGO

Déterminants de la vidange gastrique Médicaments Metoclopramide , (Cisapride ) Erthromycine Nutrition Osmolarité Densité calorique Lait maternel , MCT , Casein , Soja Pathologies Gastroparésie diabétique ...

Evaluation de la vidange gastrique Aspiration du contenu gastrique Imagerie radiologique OED échographie IRM Imagerie scintigraphique

Vidange gastrique

Tps Nx de 1/2 vidange: * liquide: < 80 minutes * solide: < 110 minutes

Traitement chirurgical PYLOROPLASTIE

CO2 Insufflation Instrumentation Visualisation

Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant Université catholique de Louvain

Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant Université catholique de Louvain

Fundoplicature coelioscopique

l ’enfant neurologique

Chirurgie du RGO chez l ’enfant polyhandicapé IMC (Cerebral Palsy) : 2 à 3 / 1000 naissances vivantes (statistique canadienne) Difficultés d ’alimentation 90 % des cas D ’après Smith et al. J. Pediatr. 1999, 135 : 307-10

FACTEURS PREDISPOSANTS DE RGO Décubitus dorsal prolongé Hyperpression intraabdominale (spasticité, scoliose, crises épileptiques) Troubles moteurs oesophagiens Hypertension intracranienne (Pression LES) Sonde nasogastrique Retard de la vidange gastrique

1.  irritabilité et  temps consacré aux repas. Chirurgie du RGO chez l ’enfant polyhandicapé Bénéfices de l ’alimentation par gastrostomie en cas de troubles de la déglutition 1.  irritabilité et  temps consacré aux repas. (Dev Med Child Neurol : 1997, 39 : 746 - 751) 2. Amélioration du status nutritionnel. (Pediatrics : 1988, 82 : 857 - 862) 3. Amélioration de la qualité de vie. (Dev Med Child Neurol : 1986, 28 : 729 - 733) 4.  médicalisation (consultations, hospitalisations) (J Ped Surg : 1991, 26 : 697 - 701) 5.  stress en rapport avec l ’alimentation (J Pediatr : 1999, 135 : 307 - 310)

étude retrospective 3/93 - 12/2000 57 enfants neurologiques (52 IMC) 32 M / 25 F Age médian : 5.4 ans (0.3 - 15.3)

ETIOLOGIES ET COMPLICATIONS DE LA PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE Pathologie n IMC Epilepsie Troubles de la déglutition Anténatales - anomalies chromosomiques 11 6 8 3 et syndromes - maladies métaboliques 4 4 3 4 - infections congénitales (CMV) 5 5 4 5 - troubles vasculaires issch 4 4 4 4 - indéterminées 16 20 17 16 Périnatales (anoxie) 8 8 7 7 Postnatales à distance - anoxie 1 1 1 1 - traumatisme 3 3 3 3 - infection 1 0 1 1 TOTAL 57 52 48 44

SYMPTOMATOLOGIE DU RGO Vomissements 40 (77 %) Pathologie respiratoire - encombrement 43 (83 %) - bronchite 35 (67 %) - pneumonie 5 (10 %) Hématémèse 18 (35 %) Laryngite peptique 2 (4 %) Sténose oesophagienne 1 (2 %) Retard staturo-pondéral 45 (87 %) NB : 32 enfants nourris par sonde de gavage nasogastrique

1. Rapport risque / bénéfice LA QUESTION ETHIQUE 1. Rapport risque / bénéfice * morbidité / mortalité hospitalière * bénéfice escompté (qualité de la vie) 2. Sélection des patients 3. Respect de l’autonomie - information * parents * médecins (référants; de l ’équipe) * paramédicaux, éducateurs

Traitement chirurgical

Manométrie oesophagienne Troubles fonctionnels du haut appareil digestif chez l ’enfant neurologique RGO (+) TD (+) Aliment nl? non oui RGO? non oui Manométrie oesophagienne Nissen renforcé Gastrostomie chirurgicale définitive ± Pyloroplastie PEG Gastrostomie chirurgicale Motricité nl? oui non Suivi Toupet renforcé Gastrostomie chirurgicale temporaire ± Pyloroplastie Nissen renforcé Gastrostomie chirurgicale temporaire ± Pyloroplastie Gastrostomie chirurgicale Gastrostomie chirurgicale Si RGO secondaire

TEAM WORK!!! Buts du traitement: CONCLUSIONS Faciliter prise en charge Amélioration confort du patient Faciliter prise en charge  TEAM WORK!!!

III. REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Traitement chirurgical du reflux / Foregut III. REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN

REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Traitement chirurgical du reflux / Foregut REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Diagnostic Triade symptomatique - douleurs épigastriques - nausées - vomissements bilieux Endoscopie oeso-gastrique - lac bilieux - biopsie : gastrite chimique Bilimétrie / 24h (absorptiométrie) Scintigraphie / HIDA

REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Traitement chirurgical du reflux / Foregut REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Thérapeutique  Médicale : - prokinétiques - chélateurs des sels biliaires  Chirurgicale : Switch duodénal = déconnection estomac / duodénum