Maladie de Castleman et lymphome : continuum, association fortuite ou indice prédictif d’hémopathie ? K Hamchaoui(1), D Hakem(1), K Abbaci (1),A Boudjelida (1), C Aimeur(2), N djenane (3), R Baba-Ahmed, B Mansouri (2) A Berrah(1) (1) Médecine interne, (2) Centre National d’Imagerie , (3) Anatomie pathologique, Hôpital Dr Mohammad-lamine Debaghine, CHU Bab- El-Oued Introduction La maladie de Castleman (MC) ou hyperplasie lymphoïde angio-folliculaire est une maladie orpheline dont la prévalence est estimée à moins de 1/100000. Elle se caractérise par deux formes cliniques, l’une localisée ou pseudotumeur de Castleman, l’autre multicentrique. Ces formes diffèrent sur le plan évolutif et pronostique [1]. La MC a deux modes d’expression histopathologique : une forme hyaline vasculaire prédominant dans la forme localisée et une forme plasmocytaire, plus rare dans la forme pseudotumeur, et en règle constante dans la MC multicentrique. C’est une maladie bénigne dans la majorité des cas, mais l’évolution peut être greffée de transformation maligne en plasmocytome ganglionnaire, amylose AA ou en lymphome comme l’illustre notre observation. Cas clinique C. Fatiha, âgée de 66 ans, aux antécédents de néoplasie du col utérin en 2000, déclarée guérie après une radiothérapie, diabétique et hypertendue stabilisée sous traitement médical est explorée pour un syndrome tumoral profond fait d’adénopathies. L’examen clinique retrouve un syndrome général avec notion de fièvre et de sueurs nocturnes. En dehors du syndrome tumoral et de la perte pondérale l’examen est sans particularités. Le bilan biologique objective une anémie normocytaire normochrome modérée, un syndrome inflammatoire non spécifique avec VS accélérée à 60 mm, un taux de fibrinogène à 6 g/l et un profil électrophorétique de type inflammatoire. Le test Quantiféron est négatif, la sérologie de l’EBV est fortement positive et les sérologies VIH, VHB, VHC et HHV8 sont négatives. Le reste du bilan est sans particularité (rénal, hépatique, auto-immunité et médullogramme….). Le bilan morphologique met en évidence des magmas d’adénopathies intra et rétro-péritonéales étirant et prenant en sandwich les structures vasculaires modérément rehaussées après contraste de manière homogène. La TDM thoracique est sans anomalies ainsi que la scintigraphie osseuse. Une laparotomie exploratrice avec exérèse de deux adénopathies sus-pancréatiques retrouve un parenchyme hyperplasique avec hyperplasie des vaisseaux et enroulement bulbiforme des follicules compatible avec une MC. Une relecture des lames met en évidence une hyperplasie angio-folliculaire s’accordant tout à fait avec une forme hyaline vasculaire de MC sans argument en faveur d’une prolifération lymphomateuse. La biopsie scannoguidée objective de façon concordante l’hyperplasie vasculaire et la fibro-hyalinose en faveur de la MC. La patiente est mise de ce fait sous corticothérapie à la dose de 0,5 mg/kg/j de prédnisone pendant deux mois avec une bonne réponse thérapeutique. La réponse initiale favorable est compromise à la dégression des doses à 10 mg avec reprise de la symptomatologie clinique initiale. L’échographie abdominale objective une augmentation de la taille des adénopathies. La réascension de la corticothérapie à dose pleine de corticoïde permet une rémission clinique. La corticodépendance fait discuter à ce stade une thérapie substitutive type biothérapie (tociluzimab, rituximab) et la malade bénéficie d’un bilan pré-thérapeutique et - faute d’expérience sur le sujet- une expertise est demandée à l’étranger qui ne tranchera pas du fait de la non disponibilité des lames pour une relecture (la suspicion de coexistence de lymphome-MC étant évoquée). Six mois après le retraitement pas corticoïde, la patiente a présenté des adénopathies cervicales bilatérale, indolores, fermes à la palpation et sans signes inflammatoires en regard, la plus volumineuse est d’environ 04 cm. Celle-ci a bénéficié d’une exérèse chirurgicale, dont l’étude histologique est en faveur d’un lymphome diffus à grandes cellules B CD20, de phénotype centrogerminatif, avec foyer de lymphome folliculaire de grade 3A. La patiente est confiée en hématologie pour une prise en charge thérapeutique oncologique. Discussion La forme localisée de MC est la plus fréquente [1 ; 2]; C’est une pathologie du sujet jeune, généralement avant 30 ans. Chez notre patiente, âgée de 66 ans, une forme multicentrique est plus souvent retrouvée dans cette tranche d’âge. Le syndrome général se manifeste chez 10 à 20 % des cas. Les anomalies biologiques présentées par la malade, non spécifiques, ont été décrites dans la littérature (anémie, syndrome inflammatoire). La localisation abdominale dans la forme hyaline vasculaire représente 10% des localisations de la MC faite habituellement de tumeurs de grande taille. La localisation de la tumeur siège de façon prédilective dans les régions mésentériques ou rétro-péritonéales. L’exérèse chirurgicale est le traitement de choix de la pseudotumeur, mais vu ses rapports avec les axes vasculaires, un traitement néo-adjuvant est mis en pratique à base de corticoïde et éventuellement de Rituximab après concertation multidisciplinaire. La biothérapie a sa place dans les armes thérapeutiques de la MC, notamment pour le Rituximab qui joue un rôle signifiant dans le traitement de la MC multicentrique associée ou non à une infection par le VIH [3]. Du fait de la surproduction de l’interleukin-6 (IL-6), responsable des anomalies cliniques, un traitement par des anticorps anti- récepteur de l’IL-6 a été utilisé et a démontré une amélioration des symptômes et des anomalies biochimiques associés à la MC, avec une sécurité et une tolérance acceptables [4]. Actuellement, au Japon, le Tocilizumab est de ce fait approuvé dans le traitement de la MC. Il reste à confirmer son efficacité à plus grande échelle a même de le confirmer dans des algorithmes thérapeutiques validés. Des observations de transformation maligne en lymphome non hodgkinien (LNH) ont été rapportées. Une étude a montré que le LNH n’est pas l’apanage des formes multicentriques de la MC, mais elle est de pronostic sombre par rapport à la forme localisée [5]. Lymphome folliculaire à grandes cellules B [6] TDM abdominale adénopathies latéro-aortique droite et gauche Maladie de Castleman localisée, forme hyaline vasculaire: Follicule lymphoide au centre germinatif atrophique « en bulbe d’oignon » hypervascularisation inter-folliculaire [1] Conclusion Ce cas illustre la difficulté diagnostique et l’aide précieuse de la radiologie interventionnelle dans la prise en charge de la MC. Les difficulté thérapeutiques de la MC reposent sur les formes multicentriques dont les protocoles font appel aux biothérapies (Rituximab et Tocilizumab) et restent à parfaire à cause de données disparates (faible prévalence de la MC qui ne permet pas d’études thérapeutiques prospectives randomisées appropriées). Malgré la bénignité présumée dans la MC, le clinicien doit être vigilant durant la surveillance, notamment une mauvaise réponse thérapeutique, et ne pas hésiter à refaire les biopsies pour évaluer le stade évolutif de la MC. La littérature abonde dans les associations et continuum MC et lymphome bien établies et imposant une lecture par des pathologistes avertis enfin la survenue d’une MC nous fait suggérer l’hypothèse - à l’instar de la maladie de Kikuchi, du syndrome hémaphagocytaire pouvant annoncer un lymphome – du caractère prédictif d’une MC dans la survenue d’un lymphome. Bibliographie: [1] Hamidou M, Gaillard F, Bataille R Maladie de CastlemanTraité des maladies et syndromes systémiques; Flammarion 2012 [2] Kahn M.F; Meyer O; A.P Peltier; J.C Piette Maladies et syndromes systémique ; Flammarion 2000 [3] Improved outcome with rituximab in patients with HIV-associated multicentric Castleman disease; Christian Hoffmann; American society of Hematology 2011 [4] Humanized anti-interleukin-6 receptor antibody treatment of multicentric Castleman disease; Norihiro Nishmoto American society of Hematology; 2005 [5] Maladie de Castleman et lymphome non hodgkinien ; C. Larroche ; Rev Med Int 1998 ; 19 suppl.1 [6] http://anabible.webethan.org/IMG/jpg/165148_lymphome_folliculaire_a_grandes_cellules_B_x_200_1_.jpg