L’hématologie en réanimation DFASM1 « Initiation à la réanimation : de la physiologie à la clinique ». Dr GHRENASSIA Etienne CCA Réanimation médicale Saint Louis

2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation Plan Anémie en réanimation 2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation

Raisonnement en réanimation devant une cytopénie Quels sont les signes de gravité ? Quel est le mécanisme ?

2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation Plan Anémie en réanimation 2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation

Synchronisation de maturation nucléo-cytoplasmique Erythropoièse Proérythroblaste Erythroblaste basophile Erythroblaste polychromatophile Erythroblaste acidophile Globule rouge Réticulocyte 7 jours Synchronisation de maturation nucléo-cytoplasmique Enucléation Moelle Sang 5 5

Synthèse de l’Hémoglobine Synthèse d’ADN (mitoses) Erythropoièse Synthèse de l’Hémoglobine une synthèse normale de globine une synthèse normale d’hème apport suffisant en fer Synthèse d’ADN (mitoses) Vitamine B12 Folates Facteur de croissance Erythropoiétine+++

 Définition valable si volume plasmatique total normal Anémie : définition Diminution du taux d’hémoglobine (et non pas de l’hématocrite ou du nb de GR) < 13 g/dl Homme < 12 g/dl Femme < 11 g/dl Femme enceinte (3e trimestre) < 13.5 g/dl Nouveau Né < 11 g/dl de la naissance à 6 ans < 12 g/dl de 6 à 14 ans Selon ANAES/Service des Références Médicales/1997  Définition valable si volume plasmatique total normal

Anémie : pièges Fausses anémies par hémodilution volume plasmatique volume globulaire normal inflation plasmatique hémocon- centration Anémie masquée par une hémoconcentration anémie (fausse anémie) Fausses anémies par hémodilution Grossesse (2e trimestre) Hypergammaglobulinémies importantes Splénomégalies Insuffisance cardiaque Anémies masquées par une hémoconcentration Déshydratation (protidémie élevée)

Contenu artériel en oxygène Transport artériel en oxygène Rôle physiologique des hématies Contenu artériel en oxygène Ca02 (mL O2/dL) = 1,39xHbxSa02+0,003xPa02 Ca02 = 1,39x14x1+0,003x100 = 20 + 0,3 = 20,3 Ca02 = 1,39x14x0,9+0,003x50 = 17,5 + 0,15 = 17,65 Ca02 = 1,39x7x1+0,003x100 = 10 + 0,3 = 10,3 Transport artériel en oxygène Ta02 = DC x Ca02

Anémie : signes de gravité Rapidité d’installation ++ Terrain : pathologie cardiovasculaire préexistante Ischémie coronaire, cérébrale : ECG ++ Anémie hémorragique : risque de choc Tachycardie, soif, hypotension artérielle

1 - Hémorragie d’importance croissante Choc hémorragique 1 - Hémorragie d’importance croissante Phase 1, sympatho-excitatrice Phase 2, sympatho-inhibitrice

Phase 1, sympatho-excitatrice Choc hémorragique Pression artérielle mmHg Hémorragie ( % MS ) Phase 1, sympatho-excitatrice Activation sympathique Activation système Rénine-Angiotensine Importance de la tachycardie comme signe d’alerte !! L’importance de l’hémorragie est toujours sous évaluée Compensation sympathique : mise en jeu du système sympathique au départ Premier hémocue rassurant Importance de la tachycardie comme signe d’alerte Anticiper l’hypotension en cas d’injection de produits diminuant le tonus sympathique Procédures d’urgences transfusionnelles Vasoconstriction musculosquelettique, cutanée et splanchnique Augmentation du débit cardiaque Veinoconstriction : augmentation du retour veineux !!! Tachycardie !!!

Phase 2, sympatho-inhibitrice Choc hémorragique Pression artérielle mmHg Hémorragie ( % MS ) Phase 2, sympatho-inhibitrice - Survient pour une hémorragie atteignant 30 à 50 % de la masse sanguine - L’hypotension artérielle peut s’accompagner de bradycardie par libération du tonus vagal - Sympatholyse centrale et vasodilatation périphérique - Sympatholyse centrale et vasodilatation périphérique

Atteinte isolée ou atteinte des autres lignées ? Anémie : mécanismes VGM : taille du GR ? Réticulocytes ? Atteinte isolée ou atteinte des autres lignées ?

Anémie : mécanismes VGM > 80 fl VGM < 80 fl Réticulocytes Normocytaire 80-100 Macrocytaire > 100 VGM < 80 fl Réticulocytes < 120 G/l Réticulocytes > 120 G/l Anémie normo ou macrocytaire arégénérative Anémie normo ou macrocytaire régénérative Anémie microcytaire CENTRALE PERIPHERIQUE

Métabolisme du fer

Anémie : mécanismes VGM > 80 fl VGM < 80 fl Réticulocytes Normocytaire 80-100 Macrocytaire > 100 VGM < 80 fl Réticulocytes < 120 G/l Réticulocytes > 120 G/l Anémie normo ou macrocytaire arégénérative Anémie normo ou macrocytaire régénérative Anémie microcytaire CENTRALE PERIPHERIQUE

Anémie : mécanismes Anémie normo/macrocytaire Réticulocytes > 120 G/L < 120 G/L Eliminer Insuffisance rénale, cirrhose, hypothyroidie Myélogramme + dosages VitB12, Folates Anémie aigue hémorragique Anémie hémolytique Hémopathie : envahissement, aplasie médullaire, erythroblastopénie Carence en Vit B12, Folates

Anémie normo ou macrocytaire régénérative VGM > 80 fl Réticulocytose > 120 x 10 9 /l Bilirubine libre LDH  haptoglobine Anémie hémolytique Anémie aiguë hémorragique Hémolyse corpusculaire anomalies de membrane anomalies enzymatiques anomalies de l’hémoglobine Hémolyse extra-corpusculaire infectieuse toxique mécanique immunologique

Voies d’élimination des produits du catabolisme de l’hémoglobine Durée vie GR 120j Hémoglobine Hème Biliverdine Bilirubine Globine Bilirubine non conjuguée Fer + CO Macrophage Foie Bilirubine conjuguée Circulation Voies biliaires Bilirubine non conjuguée < 17 µmol/l Intestin Pigments biliaires L’hémoglobine libre se fixe à l’haptoglobine Stercobilinogène Foie HAPTOGLOBINE

Anémie normo ou macrocytaire régénérative VGM > 80 fl Réticulocytose > 120 x 10 9 /l Bilirubine libre LDH  haptoglobine Anémie hémolytique Anémie aiguë hémorragique Hémolyse corpusculaire anomalies de membrane anomalies enzymatiques anomalies de l’hémoglobine Hémolyse extra-corpusculaire infectieuse toxique mécanique immunologique

Anémie hémolytique corpusculaire : la drépanocytose

ANÉMIE HÉMOLYTIQUE CHRONIQUE COMPLICATIONS VASO-OCCLUSIVES Anémie hémolytique corpusculaire : la drépanocytose ANÉMIE HÉMOLYTIQUE CHRONIQUE + COMPLICATIONS VASO-OCCLUSIVES Aiguës Chroniques

Anémie hémolytique corpusculaire : la drépanocytose Les accidents vaso-occlusifs graves Syndrome thoracique aigu - Accidents vasculaires cérébraux - Thrombose artère centrale de la rétine - Nécrose papillaire. Priapisme TOUJOURS UNE URGENCE

Cas clinique

Mr M 39 ans… Mr M, 39 ans, se présente au SAU pour des douleurs épigastriques et une asthénie. 2h après son admission, l’infirmière vous appelle car le patient présente un épisode d’hématémèse. A vôtre arrivée, il est hypotendu à 75/35mmHg. Le patient est pâle, marbré et tachycarde à 135/min, La température est à 36°C. Sa02 95% en AA. L’abdomen est souple, indolore à la palpation. Le reste de l’examen est sans particularité. Quelles sont vos hypothèses ? Quels sont les éléments manquants à l’interrogatoire ?

Examens complémentaires NFS : GB 17000/mm3, Hb 6,2g/dl, Plaquettes 50000/mm3 Ionogramme sanguin : créatinine 160 µmol/L, urée 15 mmol/l, K+ 5.5 mmol/l, Na+ 139 mmol/l BHC : Bilirubine totale 17 µmol/L, gGT 25 UI/L, PAL 42 UI/L, ALAT 325 UI/L, ASAT 1420 UI/L, LDH Lactate artériel 6 mmol/l Hémostase: Taux de prothrombine 25%, Temps de céphaline activée (TCA) de la patiente à 2 x TCA témoin, fibrinogène 1.9 g/L, D-dimères 9800µg/L. Choc hémorragique

Quel est votre diagnostic ? Quels autres examens complémentaires demandez vous ? Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Etat de choc hémorragique avec défaillance multiviscérale (insuffisance hépatique, rénale et CIVD biologique) FOGD avec recherche d’ulcère gastroduodénal / (rupture VO)

Remplissage vasculaire + noradrénaline Transfusion urgente de CG O négatifs ou isogroupe si connu PFC pour TP > 40% Transfusion de plaquettes pour > 50000/mm3 Fibrinogène pour > 1g/l Surveillance de la calcémie ionisée Correction hypothermie Arrêt des anticoagulants Inhibiteurs de la pompe à protons IVSE / (octréotide 25ug/h) Eviter le remplissage vasculaire abondant car risque d’hémodilution

2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation Plan Anémie en réanimation 2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation

Thrombopénie: éliminer l’urgence Hyperthermie Tout purpura hyperthermique est un purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire Purpura nécrotique extensif associé le plus souvent à des signes de sepsis méningococcémie : 70 % des cas pneumocoque ou hæmophilus influenzæ dans 30 % des cas Urgence ++++ Ceftriaxone 100 mg/kg ou cefotaxime 50 mg/kg IV  REANIMATION

Apprécier les signes de gravité Thrombopénie : signes de gravité Syndrome hémorragique Bulles hémorragiques buccales Hémorragie viscérale: Rétiniennes Digestives Cérébro-méningées

Thrombopénie : mécanismes Myélogramme Périphérique Centrale Consommation CIVD Microangiopathie thrombotique Paludisme Mécanique vasculaire Amégacaryocytose Toxique Virale Alcoolique Anomalies qualitatives Carence folates, B12 Myélodysplasie Séquestration Hypersplénisme Grossesse Envahissement médullaire Leucémie, lymphome, métastases médullaires Destruction Autoimmune Alloimmune Immunoallergique (héparine) Moelle pauvre Aplasie médullaire Myélofibrose

Thrombopénie : mécanismes Myélogramme Périphérique Centrale Consommation CIVD Microangiopathie thrombotique Paludisme Mécanique vasculaire Amégacaryocytose Toxique Virale Alcoolique Anomalies qualitatives Carence folates, B12 Myélodysplasie Séquestration Hypersplénisme Grossesse Envahissement médullaire Leucémie, lymphome, métastases médullaires Destruction Autoimmune : PTI Alloimmune Immunoallergique Moelle pauvre Aplasie médullaire Myélofibrose

Microangiopathie thrombotique Schizocytes Anémie hémolytique mécanique Thrombopénie périphérique +/- Défaillances d’organes

ADAMTS-13 Physiopathologie Sujet normal Plaquettes Globules rouges vWF

Purpura thrombotique thrombocytopénique Physiopathologie Purpura thrombotique thrombocytopénique X Plaquettes Globules rouges vWF ADAMTS-13

Syndrome de MAT Déficit sévère en ADAMTS 13 PTT ADAMTS 13 détectable SHU STEC + Atypiques Autres HELLP syndrome HTA maligne Cancers Transplantation

Thrombopénie : mécanismes Myélogramme Périphérique Centrale Consommation CIVD Microangiopathie thrombotique Paludisme Mécanique vasculaire Amégacaryocytose Toxique Virale Alcoolique Anomalies qualitatives Carence folates, B12 Myélodysplasie Séquestration Hypersplénisme Grossesse Envahissement médullaire Leucémie, lymphome, métastases médullaires… Destruction Autoimmune Alloimmune Immunoallergique Moelle pauvre Aplasie médullaire Myélofibrose

Schéma de la coagulation TCA TP

CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) Activation pathologique de la coagulation Thromboses Dépôts intratissulaires de fibrine Hémorragies Consommation facteurs de la coagulation et des plaquettes Thrombine IIa  fibrine Consommation des substrats naturels de la thrombine : fibrinogène, FVIII, FV, FXIII, plaquettes Fibrinolyse secondaire

Thrombopénie : mécanismes Myélogramme Périphérique Centrale Consommation CIVD Microangiopathie thrombotique Paludisme Mécanique vasculaire Amégacaryocytose Toxique Virale Alcoolique Anomalies qualitatives Carence folates, B12 Myélodysplasie Séquestration Hypersplénisme Grossesse Envahissement médullaire Leucémie, lymphome, métastases médullaires… Destruction Autoimmune Alloimmune Immunoallergique Moelle pauvre Aplasie médullaire Myélofibrose

Héparine : modes d’actions HNF HBPM Fondaparinux

Thrombopénie induite par l’héparine Elimination prématurée des plaquettes (phagocytose)  Thrombopénie Aggrégation plaquettaire - Thromboses

Thrombopénie induite par l’héparine Signes cliniques et biologiques Signes biologiques : - thrombopénie < 100G/L ou diminution > 40 % de la valeur basale - délai d’apparition > 5 jours Signes cliniques : survenue de thrombose Confirmation du diagnostic : Anticorps anti-PF4 ( ELISA) Tests fonctionnels plaquettaires : test d’aggrégation plaquettaire et test de libération de la sérotonine marquée

Cas clinique

Mlle L, 25 ans Photosensibilité Troubles sensitifs rapidement réversibles Purpura Adressée par son médecin traitant pour « thrombopénie » Examen clinique au SAU : 37,1°C, FC 102/min, PA 135/85mmHg, FR 20/min, Sa02 99% en AA Examen neurologique normal en dehors d’une hyperréflexie Purpura prédominant aux membres inférieurs NFS : GB : 10 000/mm3, Hb 8,5g/dl, VGM 85fl, plaquettes 15 000/mm3 Que recherchez vous à l’examen clinique ? Quels examens demandez vous ?

Signes de gravité de la thrombopénie Réticulocytes : 130 000/mm3 LDH 635 UI/l, haptoglobine < 0,02g/l, Bib 28 µmol/l (bib libre 20 µmol/l) Frottis sanguin : schizocytes +++ TP 86%, TCA 1,1 Quel est votre diagnostic ? Bulles hémorragiques buccales Hémorragie viscérale Rétiniennes Digestives Cérébro-méningées

Syndrome de microangiopathie thrombotique Anémie hémolytique mécanique + thrombopénie Purpura thrombotique thrombocytopénique Dosage ADAMTS 13 et IgG antiADAMTS 13

2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation Plan Anémie en réanimation 2) Thrombopénie en réanimation 3) Neutropénie en réanimation

Signes de gravité d’une neutropénie Neutropénie < 500/mm3 Fièvre +++ Recherche de signes de sepsis (qSOFA) ou choc septique Tachycardie > 100/min FR 22/min Confusion Pâleur Extrémités froides Marbrures TRC allongé Confusion Troubles de vigilance Coma Oligurie Anurie

Syndrome d’insuffisance médullaire Reconnaitre une leucémie aigue aux urgences Syndrome d’insuffisance médullaire Anémie Thrombopénie Neutropénie (Fièvre) Syndrome tumoral Os (enfant) Peau Hypertrophie gingivale GG, Foie, rate Signe de la houppe Frottis sanguin : Blastes Myélogramme

Cas clinique

Mr C, 69 ans Leucémie aigue myéloblastique traitée par chimiothérapie (IDARUBICINE/ARACYTINE) ( début le 06/11/2015) NFS le 20/11/2015 : GB 100/mm3, Plaquettes 37 000/mm3, Hb 9g/dl, VGM 85fl. Le 20/11/2015 : Fièvre à 39,5°C. Hypotension artérielle 85/35mmHg, FC 125/min, Sa02 93% en AA Que recherchez vous à l’examen clinique ? Quels examens complémentaires demandez vous ?

Sepsis chez un patient neutropénique Recherche d’une porte d’entrée +++ Pulmonaire KT manchon/PAC Digestive Rénale Infection des parties molles ( périnée)

Retentissement : GDS, lactate NFS, hémostase Ionogramme sanguin, ionogramme urinaire Bilan hépatique ECG Etiologie : Hémocultures périphériques et sur PAC ECBU RX thorax Coproculture avec recherche de toxine de clostridium difficile si diarrhée

Retentissement : GDS, lactate (en AA): pH 7,25, PC02 29mmHg, P02 90mmHg, RA 15 mmol/l, lactate 7,5mmol/l NFS, hémostase: GB 100/mm3, Hb 8g/dl, Plaquettes 25 000/mm3 ; TP 35%, TCA 1,9, Facteur V 56%, Facteur VII 45%, facteur X 45% ; Fibrinogène 1,3g/l Ionogramme sanguin: Na 142mmol/l, K 4,7mmol/l, urée 26mmol/l, créatininémie 256µmol/l Ionogramme urinaire : anurique Bilan hépatique: normal ECG : rythme sinusal, régulier, tachycarde, sans trouble de la repolarisation Etiologie : Hémocultures périphériques et sur PAC : positives à cocci gram + avec un différentiel de pousse > 2h ECBU : stérile RX thorax : absence de foyer parenchymateux Coproculture avec recherche de toxine de clostridium difficile si diarrhée À compléter

Quel est votre diagnostic final ? Quelle prise en charge thérapeutique proposez vous ?

APLASIE FEBRILE ( même sans choc) = ANTIBIOTHERAPIE Choc septique sur infection de KT chez un patient en aplasie Antibiothérapie en urgence probabiliste ( TAZOCILLINE/VANCOMYCINE + GENTAMYCINE) Ablation du KT après transfusion plaquettaire Traitement symptomatique - Remplissage vasculaire /catécholamines - Changements KT APLASIE FEBRILE ( même sans choc) = ANTIBIOTHERAPIE