CAT Devant une métrorragie du premier trimestre T1 Présenté par : BOUKHAL Khaoula BOUROUHOU Zaineb

PLAN Introduction Définition Facteurs de risque Démarche diagnostique Etiologies Conduite a tenir en fonction des etiologies Conclusion

PLAN Introduction Définition Facteurs de risque Démarche diagnostique Etiologies Conduite a tenir en fonction des etiologies Surveillance Conclusion

Motif fréquent de consultation en Gynécologie-Obstétrique Les métrorragies compliquent environ 25% des grossesses Dont 77,3% surviennent au premier trimestre. 50% des grossesses qui saignent au T1 s’interrompent spontanément La Hantise sera l’existence d’une GEU

TOUTE METRORRAGIE DU T1 EST UNE GEU JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

PLAN Définition Introduction Facteurs de risque Démarche diagnostique Etiologies Conduite a tenir en fonction des etiologies Conclusion

Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse correspondent à la survenue de saignements avant treize semaines de gestation, soit Quinze Semaines d’Aménorrhée (SA)

PLAN Facteurs de risque Introduction Définition Démarche diagnostique Etiologies Conduite a tenir en fonction des etiologies Conclusion

1- Âge Maternel 11% chez <20 ans et 16% chez > 34 ans 2- Primiparité 3- Grossesses après FIV 4- ATCDs de : MAP RPM IST Décollement Placentaire Mortalité Périnatale Metrorragie de T1 5- Bas NSE 6- AMP (Grossesse Hétérotopique) 7- TABAC 8- IMC MAP= menace d’accouchement prématuré

PLAN Conduite de l’Examen Introduction Définition Facteurs de risque Etiologies Conduite a tenir en fonction des etiologies Conclusion

Interrogatoire Informations sur la patiente : Âge - Désir De grossesse N° de rapport potentiellement fécondant PEC en AMP Contraception Groupage (Ig anti-D) AMP= assistance médicale à la procréation

Exacerbation de saignements ATCDs: Medicaux et Chirurgicaux Chirurgie tubaire IGH GEU Tabagisme Tr. de la coagulation Prise Médicamenteuse: AC , AAP Exacerbation de saignements IGH= infection génital haute AC= anticoagulant AAP= anti agrégant plaquetaire

- Infertilité Traitée (FIV, stimulation ovarienne ) Gynéco-obstetricaux : - GEU - Infertilité Traitée (FIV, stimulation ovarienne ) - Contraception/ µprogestatifs , DIU - FCS du T1 ou à répétition - Malformations utérines

 Histoire de la Maladie Doit préciser : DDR Test urinaire de grossesse fait ou non Signes sympathiques de grossesse Saignements: Début, spontané ou provoqué, volume, durée, aspect (brun, rouge…), et la présence de caillots D° Pelviennes: Localisation, Evolutivité (permanentes ou / crises à type de CU), Intensité Scapulalgies: évocatrices d’un hémopéritoine

EXAMEN PHYSIQUE TA , π Palper abdominal: Contracture ?? D° provoquée, latéralisé ou médiane , Utérus dur et douloureux à la palpation Spéculum: Aspect du col et du vagin : ectropion saignant au contact du speculum Authentifier le saignement : siège (endocol), aspect, abondance, Leucorrhées pathologiques associées Matériel Trophoblastique à l’orifice externe du col Ectropion= malformation de l’utérus L’ectropion ou ectopie se définit par la présence d’une éversion de l’épithélium glandulaire (ou cylindrique) sur l’exocol d’au moins 5 mm par rapport à l’orifice externe anatomique du col utérin. L’épithélium cylindrique endocervical vient ainsi déborder sur l’épithélium malpighien exocervical.  

TV: Perméabilité du col Utérus : dur, contracté, augmenté de volume, aspect gravide MLU D° CDS vaginaux et/ou de Douglas: CRI DE DOUGLAS

Examens Complémentaires Dosage βHCG plasmatique: En cas de doute de la présence de grossesse Dosage Quantitatif +++ Devt un taux : FAIBLE ou cinétique anormale (normalement le taux double en 36-48H grossesse arrêtée ou GEU. NORMAL bon pronostic mais il ne peut éliminer une GEU. très Élevé môle.

Echographie endo-vaginale: Grossesse N: - Dater la grossesse +++ - Sac gestationnel visible dés 5SA ss forme image liquidienne intra-utérine entourée d’une couronne échogène (trophoblaste), de 5-10 mm l’embryon et son activité cardiaque deviennent visible entre 5 et 6 SA - La longueur crânio-caudale de 7-10 mm à 7 SA -Le diamètre bipariétal (BIP) de 9-10 mm à 9 SA

Embryon à 5 SA

Fœtus à 9 SA

l’échographie doit préciser: Utérus vide ou contenant un sac gestationnel Si sac gestationnel intra utérin: contours régulier ou nn? Hématome? Embryon vivant? Si utérus vide: MLU? Épanchement dans le Douglas

Repères Importants Dans de bonnes conditions d’examen : – un sac ovulaire de plus de 10 mm (diamètre interne moyen) doit contenir une vésicule ombilicale; – un sac ovulaire de plus de 16 mm (diamètre moyen) doit contenir un embryon vivant; – un embryon de 4 mm ou plus doit toujours présenter une activité cardiaque.

PLAN Etiologies Introduction Définition Facteurs de risque Démarche diagnostique Etiologies Conduite a tenir en fonction des etiologies Conclusion

4 étiologies principales : I- Métrorragies au cours d’une GIU II- Lésions Cervicales III - Grossesse Extra-utérine (GEU) IV – Môle Hydatiforme

I- Métrorragies au cours d’une GIU 3 éventualités : GIU Evolutive Grossesse Interrompue Avortement Spontané

GIU EVOLUTIVE βHCG: concentration normale / terme , cinétique normale Clinique: Saignement minime, indolore Speculum: Metrorragies +/- variable TV: - CLPF - Taille utérus adapté au terme -Pas de masse annexielle - CDS Douglas souple βHCG: concentration normale / terme , cinétique normale

Sac gestationnel intra-utérin , d’aspect conforme à l’âge gestationnel Echographie : Sac gestationnel intra-utérin , d’aspect conforme à l’âge gestationnel Biométrie normale / Terme Sac gestationnel à 5SA

Pour une grossesse plus évoluée, Vésicule vitelline et embryon présents + activité cardiaque présente et régulière en cas de GIU évoultive +++++ Sac gestationnel à 6 SA

Les causes des métrorragies dans la GIU évolutive peuvent être :  Hématome décidual  Lyse d’un jumeau  Ectropion  Lésion de la filière génitale NB: la plupart des métrorragies dans les GIU restent sans cause connue et sont considérés comme « Grossesses à RISQUE » et nécessitent un suivi plus intensif : surveillance clinique+ echo rapprochée

Hématome Décidual Marginal Ou latéro-placentaire Décollement d’une portion marginale du placenta entrainant un saignement entre le placenta et l’utérus Saignement minime le plus souvent Régression spontanée dans 80% des cas Facteurs Pronostic : Volume > 2/3 de la surface ovulaire Persistance au-delà de 2.5 mois Siège en zone de placentation Risque: Avortement spontané par RPM

Aspect échographique - lacune triangulaire ou en croissant, s’insinuant à angle aigu entre la paroi ovulaire et la cavité utérine; - contenant du sang et présentant donc une échogénicité évolutive, (hyper-echogène si récent)

Lyse d’un Jumeau Arrêt de croissance d’un embryon antérieurement visible vivant dans une grossesse gémellaire . Echo: petit embryon sans activité cardiaque au sein d’un sac hypotonique) « jumeau évanescent » plaqué sur la paroi utérine, pouvant persister et se momifier si la lyse se produit entre 13SA et 20SA Risque Non Négligeable d’interruption totale de la grossesse en cas de persistance de l’œuf mort .

Grossesse Interrompue Clinique : « Asymptomatique ». Généralement, métrorragies seules . Disparition des signes sympathiques βHCG: diminuée Echographie: Sac intra-utérin Taille du fœtus plus petit p/r terme Le sac est « rabougri » PAS d’activié cardiaque chez un fœtus d’au moins 7 SA. Parfois: Œuf clair / résorption de l’embryon

Avortement Spontanée (FCS) Définition : Expulsion non provoquée du produit de conception avant le terme de 28 SA. Elle D’origine chromosomique dans 70% des cas Clinique: Interrogatoire: Douleurs pelviennes vives type « contraction » + Hrragies abondantes de couleur « roue vif » avec caillots et débris - Disparition de signes sympathiques Montée laiteuse (galactorrhée) Spéculum: Débris dans le col

βHCG : diminué Echographie: TV: Col ouvert, dilaté, mou Utérus de petite taille p/r terme CDS libres, mobilisation utérine indolore βHCG : diminué Echographie: Permet de trancher s’il s’agit d’un AS complet ou incomplet .

AS Incomplet/Rétention trophoblastique

AS incomplet/Rétention Placentaire

II- Lésions Cervicales Plusieurs types: Décidualisation: Cellules semblables à celles de la caduque au niveau du col Cervicite: Vagin et col rouge, inflammatoire. La glaire est purulente Cancer du col Polypes du col : Ectropion simple ou infecté

Ectropion - Eversion de l’épithélium glandulaire endo-cervicale sur l’épithélium malpighien exocervical Terrain d’hyperoestrogénie Leucorrhées abondantes et translucides, voire jaunâtre ou verdâtre si ectropion infecté Metrorragies post-coïtales - Spéculum : Diagnostic

III- Grossesse extra-utérine(GEU) Définition La Grossesse Extra-Utérine (GEU) est la nidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine. grossesses tubaires+++ différentes parties de la trompe concernées : (75 % )l'ampoule, (20 %)l'isthme (3 %) pavillon GEU peut être interstitielle, ovarienne voire abdominale (moins de 1 % des cas). Grossesses cervicales, diverticulaires (en cas d'endométriose, angulaires ou les grossesses dans les utérus malformés (exp:corne utérine rudimentaire) risquent d'engager le pronostic vital.

Facteurs de risque: IST; salpingite; endométrite: chlamydiae trachomatis ++ Causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose… Chirurgie abdomino-pelvienne et plastie tubaire ATCD de GEU . Les progestatifs micro dosés en prise continue action inhibitrice sur les contactions musculaires tubaires. Les DIU Induction de l'ovulation : 3 % de GEU La Fécondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIVETE) Âge avancé Tabac Causes non identifiées

Signes cliniques: Femme en âge de procréation Signes fonctionnels Femme en âge de procréation Retard des règles (aménorrhée dans 63% des cas) Ou trouble du cycle Douleurs unilat. sus pubienne + lipothimie(96%). Des métrorragies (83%): peu abondantes; sang noirâtres sépia. Douleurs scapulaires( hémopéritoine) Signes sympathiques de grossesse: inconstant

L'examen: Spéculum : col rarement violacé, mou, le saignement ayant pour origine l'endocol. Le TV : volume utérin: plus petit que ne le voudrait l'âge gestationnel. MLU mobile, électivement douloureuse: rarement mise en évidence dans forme de début s'attacher à rechercher une perte de la souplesse ou une sensibilité d'un CDS vaginal. Abdomen: Le ventre respire bien, la palpation est légèrement douloureuse, mais sans défense.

Les examens complémentaires: Taux βHCG: tjrs positif et disparate. N'a de valeur que s'il est négatif Dc GEU exclu. positif: confirme la présence de trophoblaste sans pouvoir préciser sa localisation ni son âge, ni son évolutivité ou non L'échographie: Vacuité utérine Masse latéro-utérine Epanchement liquidien dans le CDS de douglas : inconstant mais si présent  évocateur de dc.

IV- Grossesse Môlaire Définition: Anomalie de l’œuf caractérisée par: dégénérescence polykystique d’une partie ou de la totalité des villosités choriales prolifération trophoblastique: - formation de vésicules translucides - sécrétion excessive BHCG

Signes clinique: Aménorrhée Signes sympathiques de grossesse (vomissements+++) Métrorragies: spontanées; récidivantes; sang rouge; d’abondance croissante Douleurs abdomino-pelviennes: type de pesanteur/de coliques expulsives SG: pâleurs+ asthénie Signes physiques : • Palpation : utérus gros, plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse, Utérus exagérément mou avec par endroit des plaques de blindage: “ signe d’Andérodias“ Absence de ballottement et de relief fœtal Mesure de la hauteur utérine : variabilité d’un examen à l’autre: «utérus accordéon» Auscultation : absence de BCF

Examen au spéculum: origine endo-utérine du saignement • TV : col mou , utérus gros, kystes lutéiniques

Paraclinique: Biologie β HCG plasmatiques: Taux très élevés 200.000 -400.000 UI/L Peut arriver jusqu’à 1 million - NFS : anémie

Échographie:

Evolution: Avortement +++ souvent avant 4ème mois

PLAN Conduite a tenir en fonction des etiologies Introduction Définition Facteurs de risque Démarche diagnostique Etiologies Conduite a tenir en fonction des etiologies Conclusion

I- Métrorragies au cours d’une GIU 1- GIU Evolutive : - Mise en condition si Risque vital -Eliminer une cause organique des saignements: cervicite , polype , ectropion … - Repos, Abstinence sexuelle - prévention de l’Allo-immunisation Rhésus chez la femme Rhésus – - Antispasmodiques , ATB , progestatifs naturels

2- Grossesse arrêtée : Attendre l’expulsion spontanée jusqu’à 8 semaines, sous antispasmodique + contrôle du saignement qui doit être comparable à celui des menstruations Expulsion complète (écho): Utérotoniques Persistance du saignement: Hospitalisation Expulsion spontanée incomplète ou non faite : Hospitalisation pour aspiration

3- Avortement Spontané : Réanimation maternelle si nécessaire l'information: Cause habituelle (60 % des cas) : anomalie chromosomique de l'embryon, due auhasard. Aucune conséquence sur l'avenir obstetrical. Possibilité d'expulsion de la grossesse arrêtée par deux méthodes différentes :  TTT médical par prostaglandines si l'oeuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes. TTT chirurgical dans les autres cas : dilatation du col, aspiration avec une canule. Examen anatomopathologique du produit d'aspiration

II- Lésions Cervicales Dépend de l’étiologie Pathologies bénignes du col : ttt symptomatique +++ , anti-infectieux locaux Ectropion : électrocoagulation, cryocoagulation, vaporisation au laser

III- Grossesse Extra-Utérine plusieurs objectifs : • Arrêter le saignement, • Supprimer la GEU avant qu'elle ne détruise totalement la trompe et n'entraîne des lésions plus importantes des pédicules tubaires, • Préserver la fertilité, Limiter le risque de récidive, • Limiter la morbidité thérapeutique

Évaluer l’importance de l’hémorragie et le retentissement sur l’état HD Réanimation maternelle si nécessaire En général ttt chirurgical; Intervention conservatrice; trompe laissée en place L’ablation de la trompe (salpingectomie) Ttt médical: par Méthotrexate Bloque développement du trophoblaste Prfs complète un ttt chirurgical incomplet Surveillance des BHCG jusqu'à négativation Prévention de l’iso-immunisation rhésus

CAT devant une grossesse môlaire Réanimation maternelle si nécessaire Évacuation utérine instrumentale sous anesthésie générale β HCG ramollissement marqué de l’utérus  danger de perforation intervention ss utéro-toniques (ocytocine; prostaglandine) Hystérectomie d’hémostase sera nécessaire ds certains cas en raison d’hgie massive Suivre taux des βHCG jusqu’à leur négativation complète Prévention de l’iso-immunisation rhésus

RECAPITULATION

CONCLUSION