ANEMIES

ANEMIES Étiologie Centrale Périphérique Altération de l’hématopoïèse Carences Réticulocytose Périphérique Survie réduite perte Destruction Réticulocytose

Réticulose corrigée RC = % Retic X Hct/45 X 1/CF Hct Correction factor (CF) 40-45 1.0 35-39 1.5 25-34 2.0 15-24 2.5 Normal RC = 1 (pour le patient non anémique) RC < 2 : hyporégénérative RC >=2 : régénérative

Selon réticulose corrigée/ absolue Maladies chroniques Rénale TT-toxines Endocrinologues Carences fer, B12, folate Infiltration tumorale Aplasie médullaire MDS Infections (parvo B19…) >2% >100.000/l Perte de sang Hémoglobinopathies AHI Hémolyse: mécanique, infectieuses Anomalie de la membrane Anomalie métabolique Correction carence

Approche d’une anémie anémie VCM < 80 anémie microcytaire 80 - 100 normocytaire > 100 anémie macrocytaire

Cas clinique 1 F 35, Hb: 8.2g/dl, VCM: 63.9fL, CMH 28 Leuco 5.000 formule nl, Plt 321.000/mm3 Réticulocytose 0.8 Fer 9ug/100ml (50-170), ferritine 3ng/100ml (15-300), Sat transferrine 8.8 % (15-45%) Anémie microcytaire hypochrome ferriprive

Anémie ferriprive: étiologies  besoins Pertes sang Gynécologique GI Urinaire Iatrogène, provoquées Croissance Grossesse et lactation  apports Apport alimentaire insuffisant Malabsorption

Aliments riches en fer Fer (mg/100ml) Huîtres: 5.5 Amandes: 4.7 Foie de porc: 19 Levure de bière sèche: 17.3 Cacao: 12.5 Foie de mouton: 10.9 Lentilles: 8.6 Soja: 8.4 Pistache: 7.3 Jaune d’œuf: 7.2 Persil: 6.2 Haricots blancs 6 Moules: 5.8 Abricots secs: 5.5 Huîtres: 5.5 Amandes: 4.7 Noisettes: 4.5 Corned beef: 4.3 Figues sèches: 4 Sardines 3.5 Noix 3.1 Epinards: 3.1 Côte de bœuf: 3.1 Dattes 3 Rumsteak: 2.6 Vin: 0.3/0.5 Lait de vache: 0.04

Cas clinique 2 F 23 , Hb 10.2gdl, VCM 77 fL, CMH 32.5, Plt 199.000, GB:4.600 86% PN, réticulocytes absolus 83 (1.6/%) Fer 45 ug/100ml, ferritine 450 ng/100ml VS 50, CRP 15 mg/l (<10) Maladie de Hodgkin évoluant depuis 6 mois Anémie inflammatoire, microcytaire normochrome arégénérative

Anémies maladies chroniques Modérée Hb>10gdl, dgn exclusion Blocage utilisation du fer par GR Inhibition directe de l’erythropoïèse  survie érythrocytes Déficience relative en EPO

Cas clinique 3 H 57 ans avis anémie suivi pour néoplasie pulmonaire Hb:10.7gr/dl, VCM 70fl, MCH 29.7% Fer 55 ug/100ml, saturation transferrine 17%, ferritine 16.1ng/100ml Hb F nl, Hb A2: -thalassémie mineure probable

Étude du fer dans l’anémie A ferriprive ACD Thalassémie Ferritine  Nl  Fer  Nl Transferrine (TIBC) Nl Sat Trsf N ()

VCM<80 VCM Nl (80-99fL) VCM>100 Carence en fer Hémorragie aigue Folate-B12 (>120)  Thalassémie Hémolyse CHT-antiviraux-TT-RT ACD (inflammation) 1/4 Précoce, multi-F Folate, B12, Fer Aplasie médullaire MDS Drépanocytose Rénale Plomb C2H5OH -M hépatique chronique -ACD MDS, aplasie médullaire, infiltration

Cas clinique 4 Patiente 66 ans vue à la garde 1 mois plus tôt pour un problème de cellulite: examen hématologique normal, tt: augmentin et diclofenac Se présente aux urgences pour saignements et asthénie

Cas clinique 4(suite) Hb 6.4g/dl, VCM 86, MCH 30.3, PLT 2.000, GB 702 (96% lymphocytes), réticulocytes 0 Fer-ferritine: Nl, B-12 folate: nl, fonction rénale: nl, CRP<10 Médullograme aplasie médullaire<AINS, traitement immunosuppresseur

Anémie normocytaire Réticulocytes Nl ou bas Augmentés GB-PLT  NX Hémolytique Hapto LDH  Bili ind Pertes sanguines brutale Hypoplasie médullaire MDS Infiltration néoplasique (sauf MM) Aplasie Toxicité, infectieuse ACD IR Maladie hépatique Hypothyroïdie MDS/MM

Cas clinique 5 F 55 ans asthénie et dyspnée effort d’apparition brutale Hb 5.8g/dl, VCM 105, HCM 35%, Plt-GB: NX, réticulocytes 61/1000 Hapto: indosable, LDH: 550 mU/ml, bilirubine: 3.2-indirecte:2.5 AHI à agglutinines froides

Hémolyse intra versus extravasculaire Hémolyse Hémolyse Test extravasculaire intravasculaire LDH á áá bilirubine á á haptoglobine   Réticulocytoses á á hemoglobinurie - + urine hemosiderine - +

The fate of intravascular hemoglobin free Hb (a2b2 tetramers) Hb dimers haptoglobin haptoglobin- hemoglobin complex kidneys liver metHb binds to hemopexin & albumin ferriheme (Fe3+) globin

Anémie Hémolytique AH Immune Coombs + Non-immune Congénitale Acquise Infections sepsis malaria Mechanical Valves cardiaques AHMA Hypersplénisme MPA? CIBD HPN Toxine,Cu, Pb, brûlures GBR membrane/ squelette (eg. Sphérocytosis héréditaire) GR enzymes (eg. Déficience G6PD, PK ) Hemoglobin (eg. Thalassémie,HbS) Auto-immune Allo immune Médicaments

Schistocytes/GRF CIVD PTT SHU MAP (médicamenteuses, néoplasiques) Valves cardiaques Brûlures sévères

AHAI coombs+ Anticorps chauds Agglutinines froides Début brutal IgG Anti-Rh, e, C, c, LW, U Ictère, H extravasculaire Splénomégalie LED, CLL, Lymphome, rare T* solide Methyl-dopa, pénicilline, quinidine, cimetidine, cefazolin, INH…. Idiopathique Agglutinines froides Début insidieux IgM, complément Anti-I, I, Pr Extravasculaire, ictère  Mycoplasme, EBV Virus LNH, autres T* rares Idiopathique

Anémies macrocytaires VCM > 100 Altération de la synthèse du DNA, empêche maturation des GR EG insidieux Déficience en folate/B12 Médicaments: Cyclosporine, hydroxyurée, 5FU, ARAC, MTX (DHFR), trimétropine, phénytoïne ,… Autres causes

Autres causes de macrocytoses Alcool Maladie hépatiques Hypothyroïdie Myelodysplasie Aplasie médullaire Augmentation de la réticulocytose Hypoxie autres maladies hématologiques (MM, LA..) Médicaments cytotoxiques Grossesse

Cas clinique 6 H 20 ans pas d’atcds, asthénie et pétéchies par ailleurs examen clinique nl Hb 6.4gr/dl, Plt 18.000/mm3, VCM 83, GB 1310 formule nl, RC 0.8 Fer-ferritine, vitB12-ac folique: nl, fonction hépatique rénale nl Moelle aplasie médullaire Sérologie: PCR Parvovirus B19 +

Cas clinique 7 H 43 ans Nov/2008 DGN LNH folliculaire grade II, stade IIIb, FLIPPI 4/5 symptomtaique 1ère cure de R-CHOP le 26/11/2008 HB 14.3 VCM91 MCH 31 LDH 546 (Nl 240-480) 30/11 urgence lombalgies non irradiées transfixiantes intolérables accompagnées d'hématurie, N+. Prise de sang: Hb 6.6, PLT nl GB 19.000 95% PN

Cas clinique 7 (suite) Reste biologie: LDH 4399, K+ 4.8, Bili 4.7/1.3 direct Creat: 2.4, urée 92 CRP: 89.9: GOT 477, GPT 425, Bili 3.5, CRP 166, Hapto Nl EMU : urines avec hématurie macroscopique Coombs, d'hémoglobinurie paroxystique nocturne (CD 59, CD 55), drépanocytose, d'hémoglobine anormale, bilan auto-immun: négatif. Déficit en glucose-6-phosphatase des globules rouges avec hémolyse secondaire à un stress oxydatif. Ceci a été confirmé par un taux de glucose-6-phosphatase déshydrogénase effondré à 3.8 U/g

Cas clinique 8 Bilan asthénie, douleurs dorsales après avoir porté une charge lourde Hb 10.5g/dl, VCM:84.4, CMH:32%, Plt-GB:NX Fer-ferritine, B12-AF, foie, F rénale, CRP: nx, pas de stigmates d’hémolyses, VS:30mm/h Déficit en production d’anticorps hypo-IgG/IgA

Cas clinique 8 (suite) Aggravation de l’anémie et des douleurs lombaires Biol créatinine 1.4, Hb 9.4 g/dl Ponction de moelle: myélome multiple à chaînes légères

Cas clinique 9 Asthénie d’apparition progressive, palpitations, OMI, dyspnée d’effort HB 6.1g/dl, RC <2, VCM 129, GB 1900 formule nl, Plt: 63.000/mm3 VPM LDH, bili indirecte, fer sérique:  B12 effondrée PM: riche, érythroblastes géants, mégaloblastes

Anémie macrocytaire VCM 100-110 VCM>110-20 Moelle Alcool Maladies hépatiques Hypothyroïdie AH VCM>110-20 Mégaloblastose B12/AF Médicamenteux Moelle MDS Autre maladies hématologiques

Carence en B12 Anémie de Biermer +, âgées Apport: exceptionnellement: végétariens stricte Gastrectomie, résection iléale Malabsorption Gastrite atrophique Pullulation bactérienne, parasitoses

Les vitamines Acide folique (B9) Légumes verts frais, thermolabile Foie, levure Réserves faibles 4 mois Vitamine B12 Protéines animales: viandes, poissons, œufs, laits Réserves 5 ans

Cas clinique 10 H70 ans, P.sg. routine chez médecin traitant: Hb11.9 g/dl, VCM 104, CMH 35.9 pg, 3310 GB formule nl, RC<2 B12-folate: nx, fonction rénale et hépatique: nl, pas de consommation d’alcool, Fer-ferritine nl, TSH-T4l nl PM: AREBI

Cas clinique 11 Patiente à 2 mois d’une allogreffe pour LAM, sous traitement par immunosuppresseur (cyclosporine), T° et asthénie se présente aux urgences Hb 10.4g/dl, VCM 96fL, CMHC 36.7, RC>2, PLT 27.00, leuco 8970 lymphopénie Bili 2.7, LDH 1860, Hapto effondrée Crise E* Schizocytes 7/1000 Microangiopathie sur cyclosporine

QUESTIONS ?

Symptomatologies Variable selon Signes généraux à l’avant plan Vitesse d’installation, étiologie, âge du patient Signes généraux à l’avant plan asthénie, dyspnée d’effort, tachycardie, pâleur, S+ pluriorificiel Bourdonnements d’oreilles, trouble de la concentration, céphalées, anorexie, libido,vertiges, perte du sommeil claudication intermittente, décompensation cardiaque, OMI

Coombs’ positive with Spherocytes Other immune hemolytic anemia Alloantibody hemolytic anemia Transfusion reaction Feto-maternal incompatibility (Kleihauer-Betke test) Drug related Hemolytic anemia Toxic immune complex (drug+Ab+C3) - Quinine, Quinidine, Rifampin, INH, Sulfonamides, Tetracyclin Hapten formation (anti-IgG) - PCN, methicillin, ampicillin

Anémie ferriprive: origine Gynécologique + chez jeune femme Grossesse Fer fœtus, placenta Enfance  besoin Saignements DH Ulcères, gastrites, varices.. Saignements DB C*, angiodysplasie,.. Malabsorption Coeliaque, Crohn’s, chirurgie, pululation microbienne Urogeniatal C*, prostate, schistosmiais..

MCV <70 Carence en fer Thalassémie  70-79 Maladie chronique Endocrinienne hypothyroidisme

>120: folate, B12 >100 alchool, pathologies hépatiques, MDS, aplasie médullaire

Approche de l’hémolyse chéz l’adulte Chronique Congénitale non diagnosyiquées: sphérocytose, sickle-thalassémie AHI: syndromes lymphoprolifératif, rhumatismale aigue