LA SEDATION EN SOINS PALLIATIFS Le suivi infirmier 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP

N. Villefranche IDE EMSP Le soin Le déroulement du soin conforme aux règles du Clin Règles d’asepsie rigoureuse/ infections nosocomiales La préparation et le soin: ― pour la titration= induction (IV) Préparer une seringue avec 5 mg de Midazolam, ramener à 10cc avec du NaCl 0.9% ou G5%; injecter 1mg toutes les 2 à 3 min, jusqu’à ce que le patient soit endormi mais réponde à une stimulation tactile ( 4 sur échelle de Rudkin). Si c’est la première fois pour un soignant, ça surprend, c’est très rapide!(La dose horaire c’est 50% de la dose d’induction). ― Pour une sédation intermittente Dans le contrôle des symptômes réfractaires ou pour l’exécution de soins traumatiques ou douloureux ( tous les autres ttt symptomatiques ont été auparavant optimisés). En flash ou PSE 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP

N. Villefranche IDE EMSP Le soin (2) ― Pour une sédation continue: Au PSE en S/C ou IV. Présence d’une pharmacodépendance, d’où l’augmentation des doses régulièrement. ( Risque qui doit être négligé dans une situation palliative de fin de vie) ― En cas d’urgence: Dans les cas de détresse respiratoire majeure, asphyxie, hémorragie ORL, digestive, pulmonaire. Nécessité d’être très rapide. Possibilité de préparer une seringue à l’avance et de la conserver jusqu’à 30 jours ( préparation stérile, mettre un bouchon et mettre au frigo). Comme on ne sait pas quand ça peut arriver, prévoir une voie d’abord IV, en discuter avec le médecin. 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP

N. Villefranche IDE EMSP SURVEILLANCE (1) L'évaluation se fait toutes les 15 minutes pendant la première heure puis au minimum 2 fois par jour, elle reste principalement clinique. On appréciera pour adapter les posologies : ― Le degré soulagement du patient: Évaluer que le ou les symptômes réfractaires ont pu être atténués ― La profondeur de la sédation (Échelle d'évaluation de Rudkin = 4) Évaluation difficile, très subjective, s’aider d’un deuxième regard ( autre soignant) quand c’est possible. 1 2 3 4 5 Patient complét-ement éveillé Patient somnolent Patient yeux fermés mais répondant à la parole Patient yeux fermés mais répondant à stimulation tactile Patient yeux fermés mais ne répondant pas à stimulation 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP

N. Villefranche IDE EMSP SURVEILLANCE (2) ― Surveillance de la FR Pas de moyens techniques disproportionnés / à la situation du malade. Dans le cadre d’une sédation au long cours: ― Les signes de surdosage et des effets secondaires. Patient aréactif, dépression respiratoire (peut être majorée/opioïdes), bradycardie, troubles neurologiques ― Antidote: Anexate®. ― Surveillance locale ( point d’injection) Si pas de signe d’inflammation, d’infection ou d’intolérance, laisser le cathlon ou aiguille de Hubert plus longtemps que le prévoient les protocoles habituels. Éviter le plus possible les gestes invasifs. Pour la s/c piquer avec un cathlon bleu ou intima, mais pas d’aiguilles. ― Surveillance des autres symptômes et adaptation des traitements poursuite et intensification des soins de nursing… Ce n’est pas parce que le patient est sédaté qu’il ne faut pas passer dans la chambre. Poursuivre les soins de confort, les massages, surveillance de l’état cutané… 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP

N. Villefranche IDE EMSP Suivi (1) ― Évaluer et réévaluer le bien-fondé de la poursuite de la sédation au cours du temps, avec l’équipe médicale. ― Difficulté d’avoir un médecin La nuit, dans les hôpitaux locaux, à domicile ― Difficulté de trouver un temps d’échange suffisant pour une re-discussion collégiale, discussion de couloir... Relève trop courte, pas de présence de médecin. Au domicile, difficulté pour le médecin de se libérer. Discussion qui s’appuie plus sur ce qui est noté dans le dossier et sur ce que peut dire l’équipe présente lors de la visite. ― Temps aussi pour les soignants d’exprimer leurs difficultés Que ce soit technique, pratique, leur ressenti, leur angoisses, leurs limites / situations difficiles. 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP

N. Villefranche IDE EMSP Suivi (2) ― Traçabilité dans le dossier infirmier du patient Important si pb, responsabilité. Être vigilant/ à ce que l’on note! Être précis. Sur dossier informatisé ou dossier transmission ciblées et à domicile sur le cahier de liaison (donnés, actions , résultat). Si la sédation est intermittente: ( lors de soins douloureux) Noter lors de la mise en place pourquoi on décide une sédation. observation clinique avant la sédation, pendant et après. Les doses faites et voies d’administration. Ceci est précieux dans le suivi et la réévaluation du bien fondé de la sédation. Si la sédation est continue: Noter l’état de vigilance du patient, signes particuliers, les doses administrées Dans tous les cas prendre en compte et le noter, les demandes du patient, de la famille ( / communication). 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP

Les difficultés des soignants Par rapport au produit: Son utilisation, son administration, sa surveillance, pb d’approvisionnement, manque d’infos. Par rapport aux moyens disponibles Manque de matériel Manque de personnel ( pas de présence médical si application du protocole anticipé, l’IDE seule lors de la décision de le mettre en place), charge de soins lourde, quelle disponibilité pour un patient qui requiert bcq de soins et ou de présence/ aux autres? Attention aux dérives . Par rapport à la formation ( la démarche palliative n’est pas tjs très claire pour les soignants), rôle du cadre, implication de chacun formation en soins palliatifs et formation spécifique. Répercussion dans la prise en charge du patient (remise en cause des compétences, souffrance des soignants, culpabilité, épuisement professionnel…) proposer groupe de parole... 18/09/2018 N. Villefranche IDE EMSP