CANCER DE L’OESOPHAGE Dr M DEBETTE GRATIEN

EPIDEMIOLOGIE Age > 40 ans Incidence = grandes variations géographiques (Chine du Nord, Iran, Calvados) France : 20/100000 H, 2.5/100000 F 1 homme pour 15 femmes Incidence augmentée avec l’âge 15% des cancers digestifs Variations histologiques : épidermoïde/ADK

FACTEURS DE RISQUES EXOGENES Tabac : RR = 5 pour K épidermoïde RR = 2 pour ADK Alcool : Surtout K épidermoïde R × 20 à 50 Synergie tabac/alcool

FACTEURS DE RISQUES EXOGENES Ingestion de substances toxiques : particules de silice (Iran) mycotoxines (Lixian) Brûlures caustiques

FACTEURS DE RISQUES ENDOGENES Endobrachyoesophage : ADK+++ Achalasie Obésité

Formes cliniques Dégénérescence d’un EBO Carcinome épidermoïde de l’œsophage: forme histologique la plus fréquente Adénocarcinome : Incidence en augmentation Dégénérescence d’un EBO Complication tardive d’une oesophagite 1/3 < de l’œsophage Autres : sarcome, lymphome

Etiologies Alcool et tabac : 90% des cancers de type carcinome épidermoide Carences nutritionnelles : vitamine A et C Irritation thermique répétée par les boissons chaudes (thé) Radiations ionisantes Maladies pré-disposantes : Brûlures caustiques de l’œsophage Oesophagites radiques EBO Achalasie ou méga-œsophage Dysphagie induite par une carence en fer : maladie de Plummer-Vinson

SIGNES CLINIQUES UN SIGNE MAJEUR : LA DYSPHAGIE Symptôme le plus fréquent apparition récente, le plus souvent révélateur le plus souvent isolé indépendant du degré de sténose Sensation d’accrochage du bol alimentaire intermittente puis permanente d’abord aux solides puis aux liquides au maximum aphagie

SIGNES CLINIQUES Douleurs thoraciques rétrosternales ou épigastriques liées ou non à la déglutition pouvant irradier au cou aux épaules aux mâchoires Dysphonie paralysie de la corde vocale par atteinte du récurrent G Toux lors de la déglutition par fistule oeso-bronchique± hémoptysie Fausses routes, dyspnée, infection pulmonaire Hoquet Hématémèse par fistule oeso aortique ou anémie microcytaire AEG

UN CANCER ORL OU BRONCHIQUE TOUJOURS RECHERCHER UN CANCER ORL OU BRONCHIQUE ASSOCIES

BILAN D’EXTENSION STANDARD Oesogastroscopie avec biopsies - Mesure la distance/arcades dentaires - Coloration au lugol : limites tumorales 2ème localisation TOGD : - Visualise la tumeur - Dépiste une fistule Examen ORL : - T synchrone - Paralysie récurrentielle CI la chirurgie

BILAN D’EXTENSION STANDARD Fibroscopie bronchique : - Extension muqueuse trachéo-bronchique - 2ème localisation Radio du thorax Echographie abdominale

SI ABSENCE DE METASTASES Echoendoscopie par minisonde 4ème couche : musculaire muqueuse ++ Pan-endoscopie ORL sous AG TDM thoraco-abdominal Pet scan Echographie sus-claviculaire

LES AUTRES EXAMENS Laparoscopie ± écho per-laparoscopique ? ADK du tiers inférieur Scanner cérébral Scintigraphie osseuse Si signes cliniques

GG coeliaque = toujours M+ CLASSIFICATION TNM T0 : pas de tumeur Tis : cancer in situ T1: envahit la lamina propria T2 : envahit la musculeus propre T3 : envahit l’adventice T4 : envahit organes adjacents T-Tumeur primitive Nx : < 6 GG examinés N0 : pas d’atteinte GG N1 : GG régionaux + GG coeliaque = toujours M+ ADP régionales

BILAN D’OPERABILITE Statut OMS Etat nutritionnel (% d’amaigrissement, Alb) Examen cardio-vasculaire Biologie hépatique

BILAN PRE CHIMIOTHERAPIE CS cardio + ECG : 5 FU, hyperhydratation Examen neurologique et créatininémie : CDDP

TRAITEMENT Indications thérapeutiques = proches quel que soit le type histologique Classification us TNM échoendoscopique +++ Chirurgie standard = oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage GG (médiastinal et CS) et plastie gastrique Curage cervical ? Examen minimum de 6 GG médiastinaux

CANCERS OPERABLES T1N0 : chirurgie seule T2N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op T3N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op ou RT/CT 44 Gy Réponse  RT 50Gy + 2 cycles post-op  Chirurgie Progression  Chirurgie Œsophage cervical : RT/CT

Anatomie chirurgicale Conduit musculo-membraneux élastique qui permet le passage des aliments du pharynx à l’estomac Trois parties Pas de séreuse Trois rétrecissements Anastomoses porto-caves Varices Métastases

Anatomie chirurgicale Envahissements des structures possible en cas de cancer

Complications Extensions locales Extension latérale Dysphagie voire aphagie Dénutrition sévère Pneumopathies d’inhalation Extension médiastinale Dysphonie, fausses routes (nerf récurrent) Pneumopathies…(trachée, bronche souche gauche) Pleurésie, carcinose pleurale Tamponnade Fistule oesotrachéale Toux à la déglutition

Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement endoscopique Curatif= mucosectomie endoscopique Tumeurs superficielles À confirmer par l’examen anatomopathologique Palliatif= traitement de la dysphagie Dilatation, forage laser… Endoprothèse ++

Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement Réunion multidisciplinaire (RCP) Traitement chirurgical Indiqué si curatif (pas de chirurgie palliative+++) Marges de sécurité 5cm côté estomac 8cm coté œsophage Mise en condition Arrêt du tabac >10J Hygiène bucco-dentaire Kinésithérapie pré-opératoire Nutrition…

Principales interventions Traitement Principales interventions Lewis-Santy Oesophagectomie sans thoracotomie Akiyama Oesopharyngo-laryngectomie

Lewis Santy

Oesophagectomie sans thoracotomie

Radio-chimiothérapie Traitement Radio-chimiothérapie Référence Cancers non résécables Contre indication chirurgicale Option Néoadjuvant pour cancer opérable Exclusif pour cancer opérable

Traitement Résultats Après oesophagectomie Survie Morbidité importante Hémorragie, fistule anastomotique, insuffisance respiratoire… Mortalité 5-10% Survie Tous stades: 5-10% à 5 ans N0: 25% à 5 ans M+:0% à 5ans

Surveillance Après traitement curatif Après traitement palliatif Si traitement complémentaire possible Clinique Paraclinique (traitement conservateur++) Sevrage alcoolo-tabagique Dépistage des cancers ORL et pulmonaire Après traitement palliatif Selon les symptômes Pas de sevrage forcé

SURVEILLANCE Aide au sevrage d’alcool et de tabac Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans Gastroscopie si traitement conservateur Rechercher un cancer associé Examens paracliniques en fonction des symptômes

CANCERS INOPERABLES NON METASTATIQUES Avec envahissement trachéo-bronchique sans fistule : CT ou RT étalée faible dose première, évaluation : RT/CT ? avec fistule : prothèse

CANCERS METASTATIQUES DYSPHAGIE IMPORTANTE : RT/CT puis CT ou prothèse DYSPHAGIE MODEREE OU ABSENTE : Soins de support ou CT ± RT si nécessaire

Traitement Chirurgical  Médical : Radio-chimiothérapie exclusive (ou en pré-opératoire)  Palliatifs : Dilatations endoscopiques Endoprothèses oesophagiennes Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP)  Chirurgicaux : dérivations, gastro ou jéjunostomie d’alimentation

Pronostic Pronostic sombre Survie globale à 5ans 5% Si Tt : survie à 5ans de 20% Evolution naturelle :extension du processus ; AEG ; complications locales (sténoses, envahissement des organes de voisinage)