Journée d’échanges du RQIIAC Station touristique Duchesnay 26 mai 2017 Réformes de la santé et des services sociaux et réalités territoriales: Retour vers le futur? Elisabeth Martin, Ph. D. Faculté des sciences infirmières Journée d’échanges du RQIIAC Station touristique Duchesnay 26 mai 2017

Plan de la présentation Le territoire au prisme de deux réformes majeures Le PL 25 et les CSSS (2004) Le PL 10 et les CIUSSS (2015) Messages-clés et perspectives futures

La réforme de 2004 et les CSSS

La logique territoriale de 2004 Les ASSS doivent élaborer un modèle d’organisation régional de services (MORS) spécifiant: La configuration des réseaux locaux de services (RLS) Le découpage géographique La proposition de regroupement des établissements de santé pour créer le CSSS Balises fixées par le MSSS: Un ou plusieurs RLS, mais respect du territoire régional Alignement sur les territoires ou un regroupement de territoires de CLSC Découpage le plus «naturel» possible Harmonisation avec d’autres territoires administratifs

La logique à l’œuvre à travers l’exemple de deux régions

La région du Bas-Saint-Laurent 200 000 habitants Majoritairement rurale 114 municipalités

Le MORS au Bas-Saint-Laurent Stratégie d’élaboration Cercle restreint d’acteurs Condition préalable: respect des territoires de MRC La proposition finale 8 CSSS/RLS correspondant aux 8 MRC Justification Territoires = sociétés établies de longue date Assurer la proximité et l’appropriation Maintenir des territoires d’échanges intersectoriels Les réactions locales Degré d’avancement préalable: unification dans 5 des 8 territoires Bon accueil

La région de Chaudière-Appalaches 406 000 habitants Semi-rurale 136 municipalités

Le MORS en Chaudière-Appalaches Stratégie d’élaboration Processus ouvert, concerté et consultatif La proposition finale 4 RLS correspondant aux territoires de concertation (supra MRC) Justification Territoires de concertation = territoires naturels d’appartenance Lieux d’échanges intersectoriels Harmonisation avec d’autres territoires administratifs Les réactions locales Des critiques exprimées par les milieux locaux Contestation ouverte dans la MRC des Etchemins Un modèle amendé: 5e RLS

Des MORS négociés avec le local La territorialité comme point de départ Des stratégies différenciées selon les régions Des préoccupations communes, une articulation différente

Une territorialité qui conditionne la mobilisation des acteurs locaux Une menace à la territorialité vécue: un objet potentiel de contestation Des compromis en échange d’un statu quo territorial

Diverses logiques à réconcilier à travers le schéma territorial Logique d’optimisation d’organisation des services Maximiser la desserte de services Logique de dynamique communautaire Faire vivre l’intersectorialité

En somme Une réforme moins contestée lorsque les limites territoriales sont respectées L’intégrité territoriale est parfois plus importante que la survie des établissements Une territorialité sociosanitaire institutionnalisée autour de la MRC

La réforme de 2015 et les CISSS/CIUSSS

La logique territoriale de 2015 Les paramètres territoriaux sont imposés et non laissés à la négociation Intégration régionale des services Région = nouveau centre de gravité de la prestation des services 1 seul établissement par région, sauf exception Implantation d’une gestion à deux paliers hiérarchiques De 3 niveaux (provincial-régional-local) à 2 niveaux (provincial-régional)

Disparition d’une instance de gouvernance sur base territoriale locale (+) Maintien des contours régionaux historiques (-) Disparition d’outils de planification locaux (ex: PAL) Une responsabilité populationnelle à construire en référence à un nouveau territoire

La subsidiarité: la décision près de l’action (-) Déstructuration d’un réseau à 3 paliers consolidé et institutionnalisé (±) Regroupement des forces vives : une opportunité?

Conclusion et messages-clés

Gouvernance et territorialité sont intriquées Réfléchir la gouvernance du secteur de la santé et des services sociaux, c’est nécessairement penser la territorialité La gouvernance oblige à réfléchir aux équilibres entre centralisation et décentralisation (Saltman, 2008) Un mouvement de balancier: ici, au Canada et ailleurs

Vers un retour au territoire local? Au-delà de la géographie, le territoire est un espace sociopolitique Un territoire régional relativement résilient et un territoire local qui (re)trouvera ses voies de passage Ex: Forum citoyen sur l’avenir des soins de santé dans la Matapédia (Mitis et Matane)

Questions et commentaires elisabeth.martin@fsi.ulaval.ca Merci! Questions et commentaires elisabeth.martin@fsi.ulaval.ca