Dr ADJERID RIAD Maitre de conférence en chirurgie pédiatrique Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant

Introduction  Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus sont fréquente chez l’enfant de 5- 8 ans.  Fractures supracondyliennes: +++50%- 60 % des fractures du coude.  Fracture du condyle latéral: 15% des fractures du coude.  Fracture de l’epicondyle médial: 12% des fractures du coude.  Les autres fractures sont rares voire exceptionnels.

Rappel anatomique

Fractures supracondyliennes+++  Les fractures supracondyliennes: 50%-60% des fr du coude.  les fractures les plus fréquentes chez l’enfant de moins de 8 ans.  Prédominance chez le garçon.  Fr extra-articulaire.  10 % complications vasculo-nerveuses (médian, radial)

Fractures supracondyliennes+++ Deux mécanismes sont possibles : Un traumatisme indirect:+++ 95% chute sur la paume de la main, le coude en hyperextension qui entraînera un déplacement postérieur (fracture supracondylienne en extension).

Fractures supracondyliennes+++ Un traumatisme direct sur le coude: 5 %, qui entraînera un déplacement antérieur (fracture supracondylienne en flexion).

Fractures supracondyliennes+++ Classification de Lagrange et Rigault +++ stade 1 : fracture intéressant uniquement la corticale antérieure sans déplacement.

Fractures supracondyliennes+++ Classification de Lagrange et Rigault +++ stade 2 : fracture intéressant les deux corticales antérieure et postérieure sans ou avec déplacement minime ( périoste post est intact).

Fractures supracondyliennes+++ Classification de Lagrange et Rigault +++ stade 3 : fracture à grand déplacement dans laquelle les deux fragments restent en contact.

Fractures supracondyliennes+++ Classification de Lagrange et Rigault +++ stade 4 : fracture à grand déplacement avec perte de contact entre les deux fragments.

Fractures supracondyliennes+++

A-Angle de Baumann de 70◦ B-Angle d’antéversion de la palette humérale de 45◦

Fractures supracondyliennes+++ Prise en charge thérapeutique: Attelle plâtrée Examen vasculo-nerveux ++++ Antalgiques ++++ Bilan radiologique

Fractures supracondyliennes+++ Prise en charge thérapeutique: Réduction orthopédique: La réduction des fractures supracondyliennes en extension doit suivre quatre étapes systématisées.  abaissement de l’épiphyse : traction dans l’axe ;  correction du décalage frontal : varus ou valgus de l’avant-bras ;  correction du trouble de rotation : pronation ou supination de l’avant-bras ;  correction de la bascule postérieure : mise en flexion du coude.

Fractures supracondyliennes+++ Abaissement de l’épiphyse : traction dans l’axe

Fractures supracondyliennes+++ La correction du décalage frontal : varus ou valgus de l’avant-bras ;

Fractures supracondyliennes+++ Correction du trouble de rotation : pronation ou supination de l’avant-bras ;

Fractures supracondyliennes+++ Correction de la bascule postérieure : mise en flexion du coude en appuyant sur l’olécrâne

Fractures supracondyliennes+++ Rx face: l’alignement des deux colonnes et la normalité de l’angle de Baumann. Profil: la restitution du sablier radiologique et l’antéversion de la palette humérale.

Fractures supracondyliennes+++ Après réduction: elle est maintenue provisoirement maintenue par un système de garrot élastique.  Une immobilisation en flexion selon la méthode de Blount.  Une ostéosynthèse percutanée latérale ou encore élastique descendante.

Fractures supracondyliennes+++ Méthode de Blount: consiste à maintenir le coude fléchi à plus de 110◦ après réduction et pendant la période de consolidation. Cette méthode a été décrite pour les fractures stables après réduction, sans complications vasculo-nerveuses et traitées précocement avant l’apparition d’un œdème important.

Fractures supracondyliennes+++ Brochage percutané latéral: Judet en 1974 Un brochage percutané latéral peut être réalisé après réduction de la palette humérale et maintien en flexion par un système de garrot élastique.

Fractures supracondyliennes+++ Brochage percutané latéral: Judet en 1974 Deux broches de 18 ou 20mm de diamètre

Fractures supracondyliennes+++ Brochage percutané latéral: Judet en 1974 Une immobilisation en plâtre thoracobrachial (BABP) et Mayo Clinic est conseillée. À partir de quatre semaines, les broches peuvent être retirées après une radiographie de contrôle.

Fractures supracondyliennes+++ Brochage centromédullaire élastique: Après réduction par manoeuvre externe de la fracture supracondylienne. Deux broches de type Métaizeau de 20mm de diamètre, légèrement béquillées, sont descendues et impactées au niveau de la palette humérale, chacune orientée de face dans une des colonnes.

Fractures supracondyliennes+++ Réduction chirurgicale: En cas d’échec de réduction par manœuvres externes et dans le cas des fractures supra condyliennes en flexion. La réduction chirurgicale peut se faire par voie latérale, médiale, antérieure ou postérieure.

Fractures supracondyliennes+++ Réduction chirurgicale + Embrochage en croix On termine par une scopie de face et de profil pour vérifier la position des broches et la restitution de l’anatomie normale, et notamment de l’antéversion de la palette.

Fractures supracondyliennes+++ Complications et séquelles: Les lésions nerveuse récupèrent en 6 mois. Le cubitus varus

Fractures du condyle latéral Il s’agit d’une fracture articulaire qui passe par la colonne latérale de la palette humérale et qui descend dans l’articulation. Enfant de 6 ans.

Fractures du condyle latéral Classification: la plus utilisée est celle de Lagrange et Rigault : le stade 1 correspond à un déplacement faible ou nul. le stade 2 correspond à une fracture avec une translation latérale modérée associée ou non à une bascule du fragment. le stade 3 correspond à une bascule majeure, voire même à une rotation du fragment sur lui-même.

Fractures du condyle latéral En cas de fractures non déplacées, stade 1, un traitement orthopédique par BABP coude à angle droit pour une durée de 6 semaines. Une surveillance radiographique hebdomadaire les 3 premières semaines est nécessaire. En cas de fractures déplacées, aux stades 2 ou 3: un abord chirurgical latéral afin d’assurer une réduction articulaire parfaite.

Fractures du condyle latéral Réduction chirurgicale d’une fracture du condyle latéral avec brochage.

Fractures de l’épicondyle médial L’épicondyle médial (anciennement épitrochlée) Le pic de fréquence de ces fractures est situé entre 9 et 14 ans. La fracture de l’épicondyle médial peut accompagner une luxation du coude. Atteinte possible du nerf ulnaire+++.

Fractures de l’épicondyle médial Classification de Rang : stade 1 : fracture non déplacée ; stade 2 : fracture déplacée ; stade 3 : fracture déplacée avec incarcération de l’épicondyle médial dans l’articulation. stade 4 : fracture associée à une luxation du coude. L’indication opératoire en fonction du degré de déplacement de la fracture varie selon les auteurs de 2 à 10mm.

Fractures sus- et intercondyliennes Les fractures sus- et intercondyliennes du coude chez l’enfant sont rares. La réduction à ciel ouvert avec synthèse est recommandée par la plupart des auteurs.

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Références bibliographiques Dana C, Pannier S. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus chez l’enfant. EMC – Techniques chirurgicales - Orthopédie- Traumatologie 2013;8(3):1-13 [Article ]. Saad ABU AMARA – Joël LECHEVALLIER