Sydrome de la queue cheval Chu bejaia Service neurochirurgie Pr tliba Dr belahcen; Dr beddiaf

Plan Introduction Diangnostic positive Forme clinique Diagnostic differentielle Examen complementaire Etiologie Prise en charge Pronostic conclusion

Introduction: La moelle épinière s'arrête au niveau lombaire, du cône terminal précisément (au niveau du foramen vertébral des vertèbres L1/L2). les racines sacrées (S1->S5) et coccygiennes sortent par leurs "vrais" trous de conjugaison qui leurs correspondent. Le trajet que font ces racines-là, dans le canal vertébral, depuis L1/L2, pour sortir du canal vertébral: c'est ça la queue de cheval.

Le syndrome de la queue de cheval est l’ensemble des symptômes moteurs, sensitifs, réflexes, génito-sphinctériens traduisant la souffrance des racines spinales en dessous du cône terminal. Il s’agit donc d’un syndrome neurogène périphérique pluriradiculaire.

Le diagnostic positif est avant tout clinique. une urgence neurochirurgicale. Les séquelles fonctionnelles potentielles dépendent de la durée et de l’importance de la compression des racines lombosacrées.

Diagnostic positif clinique Absence de signe centraux Trouble sensitif subjectif : Douleurs mono- ou pluriradiculaires paresthésies douloureuses, exagérées lors des efforts à glotte fermée.

Troubles sensitifs objectifs Hypo- ou anesthésie à tous les modes s’étendant dans la forme globale à l’ensemble des membres inférieur. La topographie des troubles sensitifs et/ou des radiculalgies dépend des racines atteintes et leur caractérisation précise.

Les troubles sensitifs intéressent la région du périnée, les fesses, les organes génitaux externes, l’anus, la partie haute de la face médiale des cuisses, réalisant ainsi une hypoesthésie ou une anesthésie en selle qui est caractéristique du syndrome de la queue de cheval.

Trouble moteur: une paralysie d’origine périphérique flasque avec amyotrophie musculaire. Le testing musculaires permet de coter l’importance du déficit (de 0 à 5) :

les racines L3 et L4 :innervation motrice au muscle quadriceps la racine L5 :muscles tibial antérieur, long et court fibulaires, releveur du gros orteil et releveurs des orteils ; la racine S1 : l’innervation du triceps sural, des extenseurs du gros orteil et des autres orteils.

Les racines S2 et S3 donnent l’innervation des sphincters de la vessie et de l’anus. À l’extrême, l’atteinte motrice peut aboutir à une paraplégie flasque.

Trouble genitosphecterien: Trouble vesicaux: souvent précoces. témoignent d’un degré supplémentaire de la gravité de l’atteinte fonctionnelle. une atteinte radiculaire S3. Trouble anaux: également fréquents. atteinte radiculaire S4. type de constipation ou d’incontinence.

Trouble sexuelle: peuvent être observés attiente radiculaire S2. type d’impuissance, d’anéjaculation ou d’éjaculation rétrograde chez l’homme ; chez la femme, anesthésie de la vulve et du vagin

Troubles réflexes: Reflexe osteotendinaux: réflexes achilléen (S1) reflexes rotulien (L4) très évocateurs d’un syndrome périphérique. Reflexe perineaux: réflexe anal (S4) ; réflexe bulbo- ou clitorido-anal (S3) réflexe d’étirement de la marge anale (S4) contraction réflexe à la toux

Trouble trophique: apparaissent parfois rapidement dans les formes de paraplégie flasque complète sous la forme d’escarres aux points d’appui. L’amyotrophie est plus tardive que pour les souffrances tronculaires. Syndrome rachidien Un lumbago, une rachialgie spontanée ou provoquée peuvent compléter le tableau clinique.

Forme clinique: Selon le mode d’installation Progressive, rapide, aiguë voire suraiguë. En hauteur Les formes hautes (L2, L3, L4) avec cruralgie, déficit proximal et aréflexie rotulienne. Les formes moyennes (L5, S1), les plus fréquentes, avec sciatalgie et déficit distal de type L5 ou S1, aréflexie rotulienne ou achilléenne. Les formes basses (S2 à S5), à expression purement sphinctérienne liées à l’atteinte des dernières racines sacrées (plexus sacré).

En largeur Formes asymétriques ou unilatérales (hémisyndrome de la queue de cheval). Selon la sévérité de l’atteinte Atteinte sévère avec paralysie flasque. Formes frustes où la symptomatologie est peu marquée.

Diagnostic differentiel: distingué d’une atteinte médullaire par l’absence de syndrome pyramidal et par une aréflexie complète au niveau des membres inférieurs. Syndrome du cône terminal le syndrome pyramidal est souvent discret (signe de Babinski), le déficit est souvent rhizomélique (partie proximale des membres inférieurs) et la vessie est également de type neurologique périphérique. Polyradiculonévrite (syndrome de Guillain-Barré) troubles sphinctériens sont généralement absents et il n'existe pas d'anesthésie périnéale en selle.

Examen complementaire: IRM: L’IRM est l’examen de choix. Il faut demander des séquences T1 sans et avec injection de produit de contraste, des séquences T2 et des coupes axiales et sagittales.

Tomodensitométrie et radiculo- scanner Le scanner rachidien donne des renseignements essentiels sur la structure osseuse du rachis, les dimensions du canal rachidien et son contenu. L’injection intrathécale d’un produit de contraste réalise le radiculo-scanner qui conjugue l’avantage d’une saccoradiculographie et de la tomodensitométrie. Il peut cependant être normal, ce qui n’exclut pas une lésion non visible au scanner.

Radiographies standards du rachis lombaire Leur place est désormais marginale. Les radiographies standards permettent d’étudier la structure osseuse du corps vertébral, des foramens intervertébraux, les pédicules et les disques. Examens neurophysiologiques (ENMG) en cas de doute diagnostique Ponction lombaire si l’IRM est normale. rechercher une polyradiculonévrite, ou syndrome de Guillain-Barré orienter vers des pathologies inflammatoires, infectieuses ou néoplasiques.

Etiologie: causes extradurales: - hernie discale lombaire: plus fréquente. L'installation brutale, parfois indolore, parfois accompagnée d'une douleur sciatique très intense. Les symptômes sont souvent unilatéraux (hémisyndrome - canal lombaire étroit Peut se révéler par un syndrome de claudication intermittente de la queue de cheval: déficit moteur, douleurs ou paresthésies des membres inférieurs et/ou troubles sphinctériens survenant soit après un certain périmètre de marche (et cédant à l'arrêt) soit lors de la station debout prolongée.

Les tumeur osseuse et epidurale: -Tumeurs osseuses :métastases les plus frequent:cancers du sein, de la prostate, du poumon, du rein, thyroïdien, mélanome malin. -Tumeurs osseuses primitives bénignes: Ostéome ostéoïde. Ostéochondrome. Hémangiome. -Tumeurs osseuses primitives malignes Myelome lymphome chondrome sarcome

-Hématomes spinaux épiduraux ou sous- duraux spontane ou poste traumatique -spondylodiscites et abcès (empyème bacterienne tuberculeuse

causes intradurales: - neurinome de la queue de cheval: C'est la cause intradurale la plus fréquente de syndrome de la queue de cheval. Le pronostic excellent lorsque l'exérèse est précoce. épendymome de la queue de cheval C'est la deuxième tumeur en fréquence. Elle naît au niveau du filum terminal de la moelle et atteint progressivement une taille parfois considérable, occupant tout le cul de sac lombaire ce qui rend l'éxérèse chirurgicale souvent difficile. meningiome ne lésion développée aux dépens de l’arachnoïde. Survenant classiquement chez la femme ménopausée

Prise en charge: Mesures générales Suspendre tout traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Gestion de la douleur : antalgiques, myorelaxants. Il est indispensable de rechercher et de traiter un globe vésical. Une corticothérapie dans certaines situations, en attente du geste chirurgical. Informer le patient de manière continue. Obtenir son consentement éclairé. La chirurgie doit être réalisée en milieu spécialisé. Intérêt d’un lever précoce.

Chirurgie La chirurgie a deux objectifs principaux : assurer la décompression des structures neurologiques : parfois, assurer la confirmation diagnostique (examen anatomopathologique ou bactériologique).

Urgence neurochirurgicale immédiate si le syndrome de la queue de cheval est d’installation rapide et/ou si les troubles neurologiques et/ou sphinctériens sont importants et devant ces situation: hernie discale lombaire canal lombaire étroit décompensé ; hématome rachidien épidural ou sous- dural ; empyème.

Urgence neurochirurgicale différée si le syndrome de la queue de cheval est d’installation progressive ou subaiguë ou si les troubles neurologiques sont modérés : tumeurs intradurales lombaires ou sacrées canal lombaire étroit ; métastase rachidienne et épidurite néoplasique ; lésion infectieuse, notamment tuberculeuse.

Prise en charge rééducative une prise en charge des déficiences, des incapacités et du handicap secondaires à un syndrome de la queue de cheval Traitements complémentaires Dans le cas d’infection ou de cancer

Pronostic: Le pronostic dépend : de l’importance de la compression et de sa durée : les complications génito-sphinctériennes exposent à des séquelles graves et invalidantes ; de l’étiologie : le pronostic des schwannomes et celui du canal lombaire rétréci sont bons, alors que le pronostic est défavorable dans le cadre des tumeurs malignes vertébrales ou des épendymomes malins. les complications de décubitus peuvent mettre en jeu le pronostic vital (infection, thrombose veineuse profonde).

Conclusion: Le diagnostic d’un syndrome de la queue de cheval est avant tout clinique. Il s’agit d’une urgence diagnostique et neurochirurgicale qui doit faire prescrire une IRM de première intention. La détection d’un globe vésical est capitale dans la gestion de ces patients, dont le pronostic dépend de la rapidité du traitement et de l’étiologie.