Infection- Traumatisme urologique Service d’Urologie Constance de Lapasse Professeur Boiteux Hôpital Gabriel Montpied

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte 20% des femmes adultes ont au moins une fois dans leur vie une cystite Infection bactérienne ou mycose du bas appareil urinaire Deux grandes entités: IUB non compliquées: femme entre 15 et 65 ans, sur bas appareil sain, n’évoluant pas depuis plus de 72h, sans sonde ni obstacle à la bonne vidange vésicale Sana ATCD uro Sans diabète Sans immunosuppression Pas de grossesse IUB compliquée: Chez l’homme En post op Femme de plus de 65 ans Diabète, immunodéprimé Femme enceinte Corticothérapie ou immunodépresseurs

Epidémiologie Plus fréquent chez la femme, sex ratio de 1/30 2 pics de fréquence: début de l’activité génitale, période post ménopausique Chez l’enfant, témoin d’une pathologie malformative, une fois sur deux chez le garçon et une sur quatre chez la fille IUB est l’infection nosocomiale la plus fréquente

Bactériologie 90% des germes en cause: entérobactéries dont E. Coli dans 80 % des cas. Les autres germes en cause: entérocoque, staphylocoque et pseudomonas.

Physiopathologie 3 Facteurs favorisants: - l’obstacle et la stase des urines La présence d’un corps étranger L’altération des défenses immunitaires La voie ascendante est la contamination majoritaire, germes périnéaux.

Diagnostic Pas de fièvre en cas de cystite isolée Interrogatoire: Pollakiurie Brûlures mictionnelles Impériosités mictionnelles Pesanteur pelvienne Douleurs hypogastriques et périnéales: augmentant avec le besoin, acmé en fin de miction Émission d’urines troubles Parfois hématurie Dysurie témoignant d’un obstacle à l’écoulement des urines Si fièvre; atteinte parenchymateuse, prostate ou rein; ce n’est plus une iub Pas de fièvre en cas de cystite isolée

Diagnostic Examen clinique: Région hypogastrique sensible au toucher TV; sensibilité face antérieure du vagin La palpation des fosses lombaires est indolore Diagnostic bactériologique: ECBU: non obligatoire: compte des germes 105/mL, leucocyturie 104/mL BU: VPN de 98 %, détection rapide des leucocytes et nitrites Attention certains germes sont dépourvus de nitrate réductase: cocci+, BGN anaérobies: pseudomonas La VPP est moins bonne: 75 % environ donc nécessité d’un ECBU si BU positive

Examens complémentaires En cas de cystite simple: PAS D’EXAMEN EN PREMIERE INTENTION BU éventuellement . En cas de cystite récidivante: ECBU systématique pour chaque épisode infectieux Echographie réno-vésicale: RPM, obstacle à l’évacuation des urines chez l’homme, dilatation des cavités excrétrices du rein. Uro-TDM: si complication, doute pyélo ou abcès… Cystographie rétrograde à distance si suspicion de reflux vésico-rénal.

En pratique, CAT devant une cystite isolée Éliminer le cadre des IUB compliquées IUB compliquée: Chez l’homme En post op Femme de plus de 65 ans Diabète, immunodéprimé Femme enceinte Corticothérapie ou immunodépresseurs Éliminer une infection parenchymateuse: fièvre+++, douleur lombaire, douleur au TR Pas d’examen complémentaire à part BU et ECBU selon contexte Traitement monodose recommandé en première intention: prise unique d’une molécule à effet retard type MONURIL, LOGIFLOX… Traitement alternatif: tt de trois jours. Pas de contrôle systématique de l’ECBU sauf si: persistance des symptômes, apparition de fièvre, récidive des troubles à l’arrêt du traitement.

En pratique, CAT devant des cystites aigues récidivantes Caractéristique: nombre supérieur ou égal à 4 par an. Distinguer la récidive et la rechute: la rechute a lieu dans les 15 jours qui suivent l’épisode initial. Traitement initial idem cystite simple Examens complémentaires: Echo: recherche d’un RPM Traitement préventif des récidives+++ Traitement hygiéno-diététique: Boissons abondantes: 2 L par jour Bien réparties sur 24H Diurèse > OU = 1.5l /24H Mictions toutes les 3 heures Éviter les mictions contrariées Toilette d’avant en arrière Éviter les savons intimes irritants éviter les toilettes intimes trop fréquentes et trop agressives Miction post coïtal Sous-vêtements en coton, éviter les string

Traitement prophylactique: si infections urinaires très fréquentes Noroxine ½ cp le soir Bactrim: 1 cp le soir Furadantine: 1 cp par jour Chez les femmes MNP: THS ou tt hormonal local Canneberge: gyndelta 1 cp par jour si infection à E.Coli

En pratique, CAT devant une cystite: Cystite post coïtale: Miction après les rapports sexuels Cystite lors de la grossesse et du post partum: traitement antibiotique classique de 7 jours, ECBU préalable obligatoire, ECBU 48h après arrêt du traitement obligatoire. ECBU mensuel ensuite Quinolonnes contre indiquées, pénicilline recommendée en première intention.

Traumatismes urologiques Les traumatismes urologiques sont présents dans près de 10% des traumatismes de la route. L’organe le plus fréquemment atteint est le rein et le diagnostic lésionnel peut être initialement méconnu. L’uretère, la vessie, l’urètre et les bourses peuvent également être le siège de traumatismes au cours d’un accident de la voie publique. La stadification initiale précise permet de guider au mieux les indications thérapeutiques.

TRAUMATISMES DES REINS choc direct: contusion du parenchyme, choc indirect par décélération: lésions pédiculaires. La classification de Moore 5 grades : Grade I : hématome sous-capsulaire. Grade II : contusion limitée du parenchyme. Grade III : contusion étendue du parenchyme. Grade IV : rupture de la voie excrétrice. Grade V : lésion du pédicule rénal. diagnostic : Hématurie une contusion lombaire, avec ecchymose cutanée et/ou atteinte osseuse contiguë : fracture des dernières côtes, des apophyses transverses des vertèbres lombaires. Mais souvent le traumatisme rénal n’est pas au premier plan en raison des lésions associées et doit être systématiquement suspecté devant tout polytraumatisme par la recherche d’une hématurie (bandelette).

Examen clinique: Signes de choc hémodynamiques Examen des fosses lombaires; douleur, empâtement, contact lombaire, point d’entrée d’une plaie par arme à feu ou arme blanche Examen abdominal systématique Bilan radiologique; Echo abdo: examen de débrouillage réalisé quelquefois en première intention TDM abdominal; examen de référence. Sans injection, temps angiographique précoce (analyse du parenchyme, des axes vasculaires, hématome), temps urologique tardif (exploration des voies urinaires excrétrices). Il permet la classification du traumatisme et d’orienter sa prise en charge. Artériographie rénale: but thérapeutique, embolisation envisagée.

Prise en charge Surveillance: hématome, contusion, hématurie avec axes vasculaires et voies urinaires intègres. Embolisation/ Chirurgie Dérivation des voies urinaires. Complications tardives: HTA, fistule artérioveineuse, calculs, hydronéphrose

Traumatisme de l’uretère origine iatrogène : 75% des cas (chirurgie pelvienne, gynécologique ou digestive). Au cours d’un accident de la voie publique: rare, le plus souvent associé à d’autres lésions : rein, lésions péritonéales, pariétales ou osseuses. Signes cliniques: pas spécifiques, peuvent être absents. Examen radiologique: Uro TDM ou urographie intraveineuse: extravasation du produit de contraste au niveau de la lésion urétérale, ou obstacle avec dilatation des cavités sus-jacentes, voire mutité rénale. Traitement : endoscopique avec mise en place d’une sonde urétérale permettant une cicatrisation sur sonde tutrice. Si impossible; réparation chirurgicale avec uretérorraphie, ou réimplantation uretéro-vésicale en cas de lésion de l’uretère pelvien. En cas de perte de substance importante, la réparation peut nécessiter une interposition d’un segment d’iléon ou une anastomose urétéro-urétérale croisée.

Traumatisme de la vessie Mécanisme: traumatismes de l’abdomen lorsque la vessie est pleine, ou traumatisme du bassin avec plaie vésicale par une esquille osseuse. Clinique: impossibilité d’uriner absolue, avec soit des signes d’irritation péritonéale en cas de rupture vésicale intra-péritonéale, soit des signes pelviens et périnéaux en cas de rupture sous péritonéale de la vessie. urographie intraveineuse, éventuellement complétée par la cystographie rétrograde permet le diagnostic. Traitement réparation chirurgicale avec suture de la vessie et drainage par une sonde urétrale jusqu’à cicatrisation

Traumatisme de l’urètre postérieur Rare, adulte jeune, traumatisme violent. Fracture du bassin dans 90% des cas mais seul 10 % des fractures du bassin entraîne un traumatisme de l’urètre. Clinique: uretrorragie, absence de miction spontanée, hématome du périnée en ale de papillon Imagerie: radio du bassin, TDM, UCRM. Traitement: KT sus pubien, traitement en urgence: si délabrement important. Sinon, traitement différé à 3 mois ou réalignement endoscopique à J10. La sténose récidivante est quasi inéluctable. Complications tardives: incontinence, impuissance, sténose

Traumatisme du testicule Adulte jeune AVP+++ Peut passer inaperçu si patient inconscient. Clinique: douleur intense, augmentation de volume: hématome, hydrocèle. Imagerie: échographie Traitement: au moindre doute sur une rupture de l’albuginée, exploration testiculaire au bloc opératoire. Exérèse dela pulpe nécrosée et fermeture de l’albuginée. Si trauma important: orchidectiomie.

Cas clinique Madame A, 29 ans G1P0, est enceinte à 22 SA. Elle se présente en consultation car elle a des contractions urinaires depuis 24h, peu douloureuses, avec une sensation de pesanteur pelvienne. Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire?

En fait: elle ne travaille pas, se repose le plus souvent En fait: elle ne travaille pas, se repose le plus souvent. Elle n’a pas de brûlure mictionnelle. Que faites-vous?

L’examen clinique retrouve un abdomen souple. La tocométrie objective de petites ondulations. La patiente est apyrétique. La BU retrouve: leuco; ++; nitrites; +++ L’échographie du col retrouve un co; à 31MM Que lui proposez-vous?

Elle revient 48h plus tard avec une température à 39°1C. Que faites-vous? Quels précautions faudra-t-il prendre pour la suite de sa grossesse?

Merci de votre attention