C. WAN AJOUHU Cadre de santé IFSI FORT DE France 2018 UE 4.4 S2 : Soins infirmiers et gestion des risques INTRODUCTION AUX PRINCIPAUX CONCEPTS, fin. C. WAN AJOUHU Cadre de santé IFSI FORT DE France 2018

Identitovigilance Une mauvaise identification d’un patient peut avoir des conséquences multiples, plus ou moins graves, pouvant aller d’une erreur d’administration de médicaments au diagnostic inversé et à l’erreur d’intervention. Dans une circulaire du 7 juin 2013, la DGOS a rappelé les règles à observer dans le recueil de l’identité des patients et l’enregistrement de données les concernant pour éviter ces erreurs et assurer le bon soin au bon patient.

Identitovigilance Identitovigilance : elle définit les règles à appliquer pour limiter les risques liés à l’identification différente d’un même usager dans les méandres de son parcours de santé. Il est essentiel, pour la qualité et la sécurité des soins, qu’un patient soit identifié de la même façon par tous les professionnels qui le prennent en charge et partagent les informations médicales qui le concernent.

L’identitovigilance comme priorité renforcée pour la sécurité des patients Le concept d’identitovigilance s’est considérablement renforcé ces dernières années. Même si le concept se définit comme une vigilance, l’identitovigilance n’est pas considérée comme une vigilance réglementaire, à l’instar de l’hémovigilance, de la matériovigilance, de la pharmacovigilance… Mais elle est devenue une priorité de santé publique dans la dynamique « sécurité des patients »développée au niveau national et même mondial. L’Organisation Mondiale de la Santé, en mai 2007, a lancé les « Neufs solutions pour la sécurité des patients » afin de sauver des vies et d’éviter les préjudices. Ce programme de travail est proposé alors que le constat des erreurs commises au niveau des soins de santé affecte 1 patient sur 10 dans le monde. L’une de ces solutions porte sur l’identitovigilance. La Haute Autorité de Santé (HAS) a défini, dans la certification V2010 et V2014, le critère 15a « Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge » comme une Pratique Exigible Prioritaire (PEP). La Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a lancé, en novembre 2011, le programme Hôpital Numérique, plan stratégique de développement et de modernisation des SIH pour la période 2012- 2016, pour mettre à niveau les Systè

Identitovigilance : Les risques potentiels en cas d’erreur L’absence de fiabilisation de l’identité d’un patient, dans le SIH de l’établissement de santé, expose à des risques divers. Voici un exemple de cartographie : risques pour les usagers eux-mêmes : car ce sont les malades qui sont impactés en premier lieu, occasionnant des dommages et générant des réclamations ou des plaintes ; risques d’ordre administratif : doublons (plusieurs dossiers potentiels non rassemblés avec perte d’informations), collision (deux personnes physiques confondues, voire un dossier pour deux personnes), usurpation (générant un danger immédiat pour la personne avec des données fausses, et retardées pour le titulaire pour le prochain séjour), modification d’identité, accès aux informations. Tous ces événements sont rencontrés fréquemment en établissement de santé ; risques d’ordre médical : la saisie d’une mauvaise identité, et surtout l’absence de domaine principal d’identification pour chaque établissement, exposent à des erreurs diagnostiques (transmission d’un mauvais résultat), thérapeutiques (dans les cas d’homonymie), d’interventions chirurgicales, d’examens de laboratoires (avec des étiquettes ne correspondant pas au patient) ; risques d’ordre économique et financier : difficultés dans la facturation et le recouvrement lorsque les données d’état civil sont inexactes.

Situation à risques, selon Franck

Selon Camille

Selon Camille

Prévention d’un risque, selon Ophélie

Fiche n°1 https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012- 04/guide_gdr_pages65a220.pdf Amélioration des pratiques et sécurité des soins La sécurité des patients Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé Des concepts à la pratique Partie 5 Des fiches techniques pour faciliter la mise en œuvre

Procédure de certification Instituée par la réglementation, la procédure de certification : un levier de management pour évaluer et améliorer les organisations et les pratiques, en gestion des risques associés aux soins. Voir critères p 81 et 82

Quelques exigences du manuel de certification V2010 en matière de sécurité des soins Maîtrise du risque infectieux Intégration des nouveaux arrivants Maîtrise du risque transfusionnel Prise en charge de la douleur Gestion du dossier du patient Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Continuité et coordination de la prise en charge des patients Prise en charge médicamenteuse du patient

Erreur humaine Réalisation non volontaire d’un acte qui empêche d’obtenir le résultat souhaité. La littérature distingue les erreurs de routine , de très loin les plus fréquentes, plus de 80% du total des erreurs) et les erreurs de connaissances (en anglais « fault », à ne pas traduire par faute en français) qui se séparent elles-mêmes en deux catégories : les erreurs de contexte (10 à 15% du total des erreurs, connaissance exacte employée dans le mauvais contexte) et les erreurs par manque de connaissance (très rares, moins de 2% en général chez les experts)

Facteur favorisant (ou cause profonde) Circonstance, acte ou élément susceptible d’avoir participé à la naissance ou à la survenue d’un incident ou d’avoir accru le risque d’événement indésirable grave (EIG). Les facteurs favorisants peuvent être externes (l’établissement n’en a pas la maîtrise), liés à l’organisation (absence de protocoles acceptés), liés au personnel (problème comportemental d’une personne, absence d’encadrement, manque de collaboration ou communication insuffisante) ou liés au patient (attitude problématique)

Évènement indésirable : définition « Art. R. 6111-1. − Constitue un événement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement. « La gestion des risques associés aux soins vise à prévenir l’apparition d’événements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d’un tel événement, à l’identifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient et à mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter qu’il se reproduise… »

Les enquêtes ENEIS Deux enquêtes nationales, les enquêtes ENEIS, ont été réalisées en 2004 et 2009 pour mesurer la fréquence des événements indésirables graves associés aux soins (EIG) et étudier l’atteinte des objectifs de réduction des EIG fixés par la loi de santé publique de 2004.

Les résultats de l’enquête : Entre 315 000 et 440 000 séjours hospitaliers étaient causés par des évènements indésirables graves, dont 46 % étaient évitables. 350 à 450 000 séjours par an voyaient survenir des évènements indésirables dont 35 % étaient évitables.

Les résultats, suite : Les causes principales, pour les évènements indésirables qui motivaient l’hospitalisation, se partageaient pour moitié entre les produits de santé et les actes invasifs. Pour les évènements survenant pendant l’hospitalisation, la moitié était causée par des interventions chirurgicales, l’autre moitié était partagée entre des produits de santé et les infections associées aux soins.

différence entre un risque et une situation dangereuse (« danger ») ? Le risque est un concept, le résultat d’une estimation, alors que la situation dangereuse est une réalité qui peut se constater qu’un risque ne se perçoit jamais : ils’estime, s’évalue et s’apprécie, alors que la situation dangereuse se voit, se constate, se décrit et donc se perçoit. Le risque est une notion qui concerne l’avenir tout en s’appuyant sur le passé, alors que la situation dangereuse est de type factuel : elle est bien réelle, observable et attestée. Ainsi, on ne rencontre jamais un risque alors que l’on se trouve face à de multiples situations dangereuses tout au long de sa vie.

Notion de risque : Le risque les compagnies d’assurance ont elles-mêmes voulu préciser ce que recouvrait cette notion de risque. C’est à partir de ce concept, qu’est bâti tout leur système de prise en charge, d’indemnisations et de cotisations. Selon elles, le risque est la probabilité de survenue d’incidents et d'événements indésirables, de dysfonctionnements dommageables pour la personne soignée, son entourage, le personnel hospitalier et l’établissement lui-même après l'exposition à un facteur déclenchant

Caractéristiques d’un évènement : fréquence, conséquences, … En plus de sa fréquence (du passé) ou de sa probabilité (pour l’avenir), un évènement est caractérisé par ses conséquences. Parmi tous les évènements, les uns sont favorables et donc souhaitables (exemples : reprise de l’appétit, récupération de la marche, disparition d’une paralysie, guérison d’une infection) ; alors que d’autres sont défavorables ou néfastes et donc indésirables (exemples : fausse route pendant un repas, blessure d’un soignant lors d’un soin) ; d’autres encore sont neutres pour une personne donnée, car ils ne constituent pour elle ni un avantage ni un inconvénient (exemple : une personne hospitalisée s’absente pendant deux heures ; pour l’infirmière qui en a la charge, cet événement est neutre dans la mesure où cette absence est autorisée, enregistrée et qu’elle ne perturbe pas le programme de soins).

Caractéristiques d’un évènement : fréquence, conséquences, gravité Parmi les évènements indésirables (EI), on distingue les incidents (exemple : un état d’agitation en pleine nuit avec cris et gesticulations) et les accidents (exemple : une chute du lit provoquant des contusions multiples). Un incident n’occasionne qu’un dommage minime, à la différence d’un accident, dont la gravité est donc bien supérieure et peut même être majeure (exemple : coma voire décès). À l’inverse, certains EI ne sont qu’une alerte, car ils ne produisent aucun dommage : il s’agit d’évènements sentinelles ou « presque accidents » dont la gravité est nulle ou minime, mais qui nous avertissent très utilement ; ce sont des signaux d’alerte.

Le danger Le danger est défini comme « une source potentielle de dommage » pouvant affecter une « cible ». 

Dommage = détérioration physique ou morale, directe ou indirecte, consécutive à un évènement indésirable.

la sécurité: la sécurité à considérer, est celle d’une « situation dans laquelle le danger est absent ».

Pour en savoir plus : http://www.qualite-securite-soins.fr/se-documenter/sur-la-qualite-et-la-gestion-des-risques/la-gestion-des- risques/consulté le 6:2/18 www.social-sante.gouv.fr INSTRUCTION N° DGOS/PF2/DGS/PP/DGCS/2016/372 du 2 décembre 2016 relative à un appel d'offre spécifique pour la réalisation d’une enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins INSTRUCTION N°DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé ARRETE Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé La Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires n°2009-879 du 21 juillet 2009 http://www.sante.gouv.fr/ Dossier Qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

Risques identifiés lors de l’étape de préparation, susceptibles d’entraîner des erreurs* Erreur de dosage ;  Faute d’asepsie ;  Erreur sur la feuille de fabrication ;  Risques de contaminations croisées ;  Erreurs sur la matière première : absence d’identification qualitative et quantitative ;  Erreurs de pesée et absence de traçabilité ;  Erreurs de préparation (ex : incompatibilité physico-chimique non détectée) ;  Erreurs sur la nature ou le choix des excipients ;  Erreurs de calculs ;  Erreur sur le dosage d’un ou des produits ;  Erreur de dilution ou sur le volume ;  Erreur de conditionnement ;  Erreur de lecture de la procédure ;  Erreur d’interprétation de la procédure de préparation ;  Erreur d’utilisation ou de qualification des équipements et des installations de préparation ou de contrôle ;  Non-respect des conditions de préparation (humidité, lumière…) ;  Erreur d’étiquetage. * http://www.sante.gouv.fr/ Dossier Qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé

Médicaments à risque*. Médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l’administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d’éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient (exemples : anticoagulants, antiarythmiques, agonistes adrénergiques IV, digitaliques IV, insuline, anticancéreux, solutions d’électrolytes concentrées...). Il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. ARRETE Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé *

Patient à risque*. Il s’agit des patients les plus à risques d’événements indésirables médicamenteux, avec un risque accru d’intolérance ou de surdosage relevant de mécanismes notamment pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (insuffisance rénale, insuffisance hépatique, enfants, nouveaux- nés et personnes âgées, femmes enceintes ou allaitantes...). * ARRETE Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé