Migraines et douleurs abdominales chez l’enfant Pr Luigi Titomanlio Service des Urgences Pédiatriques Hôpital Robert Debré, Paris, France INSERM U1141, DHU Protect Université Paris-Diderot, Sorbonne Paris Cité MiND

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Les migraines chez l’enfant Les migraines sont un problème fréquent: en moyenne, 8% des enfants en sont atteint dans les pays occidentaux (13% chez les ado) Critères IHCD-III Migraine Pédiatrique Sans Aura Migraine Pédiatrique Avec Aura A. Au moins 5 crises répondant aux critères B, C et D A. Au moins 2 crises répondant au critère B B. Crise d’une durée de 2 à 48 heures C. La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes : Localisation bilatérale (frontale/temporale) ou unilatérale Pulsatile intensité modérée ou sévère Aggravation par l’activité physique de routine D. Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivantes : Nausée et/ou vomissements Photophobie et/ou phono phobie B. Au moins 3 des caractéristiques suivantes : Un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles Le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes, et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement La durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes La céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l’aura. www.ihs-headache.org

Les DA fonctionnelles chez l’enfant Les douleurs abdominales fonctionnelles sont un problème fréquent: en moyenne, 8% des enfants en sont atteint dans les pays occidentaux (13% chez les ado) Chez les enfants et les adolescents (critères de Rome III) Chitkara Am J Gastroenterol 2005 www.romecriteria.org

Réduction de la qualité de vie (enfants et familles) Pour l’enfant: Réduction de la qualité de vie (enfants et familles) Absentéisme scolaire Consultations multiples chez le MG et aux Urgences Demande: d’explications claires de l’origine de ces douleurs d’investigations soigneuses d’un traitement efficace Pour le pédiatre: ne pas manquer de diagnostics potentiellement dangereux éviter des investigations et traitements inutiles Les DFA sont un problème fréquent chez les nourrissons et jeunes enfants. Classification de Rome III: Coliques du nourrisson RGO Diarrhée fonctionnelle Constipation fonctionnelle Vomissements cycliques Di Lorenzo, JPGN 2005 Rasquin, Gastroenterology 2006 www.romecriteria.org

Etiologies des coliques Prévalence : 5-40% Débutent à 2 semaines d'âge corrigée Pic à 6-8 semaines Disparaissent à l’âge de 3-4 mois APLV Prévalence: 1.9 - 4.9% Dysmotilité Hypersensibilité neuronale viscérale Dysbiose Réponse aux probiotiques Wessel, Pediatrics 1954 Host, Ann Allergy Asthma Immunol 2002 Reijnneveld, Lancet 2004 Fujiwara, J Pediatr 2011 Steutel, JPGN 2014 Lozinsky, J Pediatr 2014

Etiologie neurologique des coliques Signes digestifs fréquemment rapportés lors des attaques de migraines Manque d’efficacité des traitements « gastroenterologiques » Equivalents migraineux à expression abdominale Migraine avec coliques N= Migraine sans coliques Odds ratio migraine/coliques (95% CI) Jan, Clin Ped 2001 Case-control 15 14 4.1 (1.3-13.1) Gelfand°, Neurology 2012 Cross-sectional 8 20 3.2 (1.2-8.6) Romanello, JAMA 2013 151 57 7.5 (5.1-10.6) Gelfand, Cephalalgia 2015 Meta-analysis - 5.6 (3.3-9.5) Sillanpaa, Cephalalgia 2015 Prospective 74 22 MWOA: 2.7 (1.5-4.7) MWA: ns Les coliques du nourrisson sont actuellement classifiés dans les syndromes épisodiques associés aux migraines

Equivalents migraineux chez l’enfant SYMPTÔMES ARGUMENTS POUR UNE PATHOLOGIE MIGRAINEUSE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Torticolis Paroxystique Accès de torticolis isolés ou associé à un vertige et/ou vomissements ; durant plusieurs heures à plusieurs jours Histoire familiale de migraine Dystonie Idiopathique Epilepsie Pathologie de la fosse postérieure Vertige Accès brusques de vertige sévère, de qq minutes à qq heures, de résolution spontanée ; parfois nystagmus/ vomissements ; suivis d’une phase de sommeil Histoire familiale de migraine, développement ultérieur d’une migraine Néoplasie du SNC Vomissements Cycliques Accès épisodiques et stéréotypés de nausées et vomissements intenses 4 vomissements par heure pendant 1 heure au moins durée des accès de 1 à 5 jours réponse aux ttt antimigraineux développement ultérieur d’une migraine Pathologie cycle de l’urée Épilepsie Pathologie digestive Migraine Abdominale Crises de douleur abdominale durant de 1 à 72 heures (sans tt ou échec de ttt). Douleur médiane ou mal localisée, sourde ou irritative, modérée ou sévère. Possède 2 des caractéristiques suivantes: anorexie, nausée, vomissements, pâleur www.ihs-headache.org

Un phénotype « abdominal » de migraine? Spiri, Ital J Pediatr 2015

Une pathologie systémique à phénotype variable? a) Sensibilisation des fibres nerveuses périvasculaires? b) Inflammation neurogénique via la CGRP? Rôle de l’axe intestin-cerveau? Romanello, JAMA 2013

Physiopathologie des coliques 2) Allergie alimentaire 1) Microbiota Les bébés avec coliques ont parfois des niveaux de lactobacilli inadequats, et sont colonisés par des germes producteurs de gaz De Weert, Pediatrics 2013 Nocerino, Nutrients 2015

Physiopathologie de l’intestin irritable Enck, Nature Rev DP 2016

Physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle Talley, NEJM 2015

Physiopathologie de la migraine Meta-analysis of 375,000 individuals identifies 38 susceptibility loci for migraine CGRP Spiri, Ital J Pediatr 2014 Gormley, Nat Genet 2016

Un lien entre migraine et DFA chez l’enfant? Etude prospective multicentrique aux Urgences pédiatriques 257 enfants avec migraine, 167 avec céphalées de tension, 648 témoins Résultats: 32% Mig+ Path Fonct A+ vs 18% Mig- Path Fonct A+(p<0·0001) Les pathologies fonctionnelles abdominales douloureuses sont associées aux migraines Le Gal, The Lancet Gastroenterology & Hepatology 2016

Conclusions et perspectives Les douleurs abdominales fonctionnelles pédiatriques sont des équivalents migraineux La migraine est probablement une pathologie systémique Les possibles sous-types à expression abdominales restent à caractériser Ces phénotypes touchent une grande partie de la population mondiale ROME IV: Disorders of Gut-Brain Interaction Motility disturbance Visceral hypersensitivity Altered mucosal and immune function Altered gut microbiota Altered central nervous system processing Quel est le lien entre les différentes DAF? Quel est le lien physiopathologique entre migraine et DAF? Les traitements anti-migraineux seront efficaces pour les DAF?