LES PERFORATIONS DE L’ŒSOPHAGE ABDOMINAL :A PROPOS DE DEUX CAS A.Elkarouachi, L.El Attar, M.bouali,FZ.Bensardi,K.El hattabi,R.LefriekhA.Fadil Service des Urgences Chirurgicales Viscérales, CHU Ibn Rochd, Casablanca Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 Introduction: La perforation de l’œsophage abdominal représente une des urgences les plus graves et les plus difficiles que le chirurgien est appelé à traiter. Elle est associée à un taux de mortalité de 15 à 30 % surtout en relation avec les complications septiques rapidement extensives. Objectifs: Le but de ce travail est de de revoir les difficultés diagnostiques et thérapeutiques de cette pathologie à travers ces deux cas et une revue littérature Congrès National de Chirurgie 2018

Fig1: radio thoracique n’ayant pas montré de pneumopéritoine. Observation: Observation 1 : Homme de 44 ans, alcoolique chronique, diabétique sous insuline. Admis aux urgences pour ingestion involontaire d’une quantité indéterminée d’HCL. Le patient a bénéficié initialement d’une FOGD dont on pas d’idée sur la gravité des lésions initiales ni sur leurs extension.IL a été réadmis deux mois après au service de gastroentérologie pour sténose caustique et dysphagie mixte ou il a eu d’une FOGD montrant un rétrécissement œsophagien étendu de 25cm à 35cm des arcades dentaires avec sténose serré infranchissable à 35cm des AD ,puis d’un TOGD qui a objectivé une sténose de l’œsophage thoracique sans signe de fistule.IL a bénéficié d’une dilatation œsophagienne par bougie avec échec de dilatation. Un jour après il a accusé des douleurs abdominales intenses. A l’examen : défense abdominale généralisée. L’ASP a montré un important pneumopéritoine. Le patient a été acheminé immédiatement au bloc opératoire pour péritonite par perforation probablement œsophagienne. L’exploration a noté une péritonite évoluée avec présence d’une perforation au niveau de la jonction œsogastrique suturée par des points simples puis réalisation d’un patch gastrique par valve type NISSEN,drainage sous hépatique et confection d’une jéjunostomie d’alimentation. Le patient a séjournée en réanimation pendant 8 jours. Les suites étaient simples. Observation2 : Il s’agit d’un jeune de 28 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, victime d’une agression par objet tranchant (bouteille de verre cassée) au niveau épigastrique, occasionnant une plaie horizontale de 2cm de grand axe. A l’admission : contracture abdominale généralisée, et présence de la plaie épigastrique . A l’ASP : pas de pneumopéritoine. A l’échographie : présence d’un épanchement péritonéal de moyenne abondance sans visualisation de lésion traumatique.Au scanner thoraco abdominal : présence d’une plaie du segment IV du foie avec épanchement péritonéal de grande abondance, et pneumopéritoine, l’étage thoracique ne révélant pas d’anomalies. Le patient a bénéficié d’une exploration chirurgicale ayant trouvé un hémopéritoine de grande abondance avec 3 plaies hépatiques , au niveau du segment IV et V(ayant fait leurs hémostase),avec plaie au niveau du bord latéral droit de l’œsophage abdominal de 2cm de longueur à bords déchiquetées qui a été suturée par des points séparés au fil à résorption lente avec drainage sous hépatique.A j9 post opératoire il a bénéficié d’une opacification à la gastrographine qui s’est révélée normale. Fig1: Fig1: radio thoracique n’ayant pas montré de pneumopéritoine. Fig2:pneumopéritoine au scanner abdominal Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 Résultat: Les étiologies les plus fréquentes des perforations oesophagiennes sont les accidents iatrogènes au cours d’endoscopies comme c’est le cas pour le premier patient, les hyperpressions intraabdominales (pleurs prolongés du nouveau-né, syndrome de Boerhaave) et enfin les survenues spontanées en cas de néoplasie. Il est important de rappeler que 7 % des perforations restent asymptomatiques et que les manifestations cliniques immédiates ne permettent un diagnostic précoce dans les 6 heures que dans 33 % des cas. Dans les autres cas, les symptômes surviennent plus tardivement. Dès lors, l’apparition d’une ou plusieurs plaintes suivantes au décours de vomissement ou d’un acte concernant l’oesophage ou un organe avoisinant doit faire suspecter une perforation (La douleur est le symptôme le plus précoce et le plus constant, La fièvre apparaît rapidement après la douleur mais n’est présente que dans 66 % des cas. Elle doit constituer un signal d’alarme si elle survient après une endoscopie. L’emphysème sous-cutané, Les signes respiratoires sont présents non seulement dans la plupart des perforations thoraciques mais également dans 60 % des perforations abdominales et 40 % des perforations cervicales, Le choc septique s’installe après 24 heures en l’absence de tout. La prise en charge chirurgicale des perforations oesophagiennes n’est pas standardisée. Des recommandations en fonction du siège de la lésion ont été proposées . La localisation abdominale de la perforation oesophagienne doit être considérée comme les autres perforations d’organes creux intra-abdominaux. Le traitement repose sur la chirurgie le plus précocement possible pour réparation immédiate par suture simple ou pour dérivation digestive dans un contexte septique . La suture simple, protégée ou non par un lambeau, constitue un traitement conservateur privilégié par certains auteurs.Dans les deux cas rapportés le conduite s’est basée sur le traitement comportant suture simple avec drainage vu que le diagnostic a été fait précocement et l’oesophagectomie n’a pas eu de place. Congrès National de Chirurgie 2018

Congrès National de Chirurgie 2018 Conclusion: Le pronostic d’une perforation de l’œsophage abdominal dépend essentiellement de la rapidité du diagnostic et du choix du meilleur traitement décidé en première ligne. Actuellement, encore seule une perforation sur trois est diagnostiquée dans les six heures. Cependant, les options thérapeutiques sont variées et aucune ne fait l’unanimité. Même si une approche non opératoire est admise dans des conditions bien définies, dans la majorité des cas, le traitement reste chirurgical. La suture simple évolue souvent vers l’échec surtout si le diagnostic est tardif et plusieurs alternatives sont proposées comme les lambeaux de renforcement de la suture ou la fistulisation dirigée. Quelle que soit l’option décidée, une concertation interdisciplinaire associant les gastroentérologues, les chirurgiens, les anesthésistes–réanimateurs et les radiologues permet d’obtenir les meilleurs résultats. Congrès National de Chirurgie 2018