La césarienne selon Misgav-Ladach R. RAMANAH, MD C.H.U Besançon, France

Historique Légende : césarienne provient de Julius César (Pline l’ancien : 23-75 après J.C.) De l’antiquité au moyen âge: césarienne post mortem XVI-XIXème siècle : césarienne sur femme vivante XIXème siècle: asepsie chirurgicale Laparotomie médiane puis transversale basse

Historique Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy. London: Heinemann Medical Books, 1977 Stark M et al. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int J Obstet Gynecol 1995;48:273-6 Naissance de la technique de Misgav-Ladach

Césarienne selon Misgav-Ladach Méthode simplifiée, rapide et non- traumatisante À partir de constatations : Ouverture selon Joel Cohen Fermeture hystérotomie en 1 plan Fermeture péritonéale inutile Philosophie de moindre attrition tissulaire

Description de la technique Opérateur droitier à D de la patiente : main droite pour l’extraction fœtale évite les lésions vésicales lors de la suture de l’hystérotomie : berges chargées de bas en haut Ouverture pariétale selon Joel-Cohen modifiée : incision rectiligne transversale superficielle de la peau à environ 3 cm au-dessous de la ligne unissant les 2 EIAS

Description de la technique Le péritoine pariétal : fragilisé transversalement par étirement digital en utilisant les 2 index jusqu’à obtention d’un orifice étirement crânio-caudal permet l’ouverture transversale du feuillet péritonéal Accès au segment inférieur : valve sus-pubienne ou écarteur de paroi, aucun champs abdominal incision transversale du SI au scalpel : à 2 cm au-dessus du repli vésico-utérin, jusqu’à voir bomber les membranes

Description de la technique Utérus est extériorisé hors de la cavité abdominale après la délivrance Hystérotomie suturée en 1 plan en chargeant la totalité de l’épaisseur du myomètre par un surjet non passé au fil résorbable Après élimination manuelle d’éventuels caillots sanguins, l’utérus est réintégré Péritoines viscéral et pariétal ne sont pas suturés idem pour les muscles

Fermeture aponévrose Aponévrose fermée avec un surjet non passé Fermeture est aidée par 4 pinces de Kocher ; une à chaque angle et les 2 autres au centre Assistant soulève les 2 pinces centrales pour extérioriser l’aponévrose, l’opérateur débute le surjet à l’angle de son côté

Fermeture cutanée Tissu graisseux sous-cutané n’est pas suturé Affrontement cutané par 3 points de Blair-Donati très espacés Intervalles sont rapprochés par 4 pinces d’Allis posées pour 5 min

Misgav-Ladach : résumé Ouverture pariétale selon Joel-Cohen modifiée Ouverture transversale du péritoine pariétal Pas de champs abdominaux Hystérotomie segmentaire transversale Suture de l’hystérotomie en 1 plan par un surjet non passé Non fermeture des péritoines viscéral et pariétal Suture aponévrotique par un surjet non passé Rapprochement cutané par quelques points de Blair-Donati très espacés

Analyse critique de ML Comparer ML aux autres techniques Evaluer les effets bénéfiques et les complications de la technique Proposer la technique la plus efficace et la plus sûre en 2008

Niveaux de preuve scientifique NP1 : essai clinique randomisé NP2 : essai clinique bien mené, sans randomisation NP3 : études de cohortes ou cas-témoins multicentriques NP4 : séries chronologique NP5 : opinions d’experts reconnues, à partir de l’expérience clinique

Méta-analyse de la Cochrane 11 RCT comparant ML vs Pfannenstiel Très en faveur ML NP1 : Diminution délai incision extraction (3.84 min IC 95% -5.41 à -2.27) Moins de pertes sanguines (64.45ml IC 95% -91.37 à -37.56) Diminution du temps opératoire (18.65 min IC 95% -24.84 à -12.45) Réalimentation plus précoce (3.92h IC 95% -7.13 à -0.71) Moins de fièvre (RR 0.47 IC 95% 0.28 à 0.81) Moins de douleur (14.18h IC 95% -18.31 à -10.04) … ML = « Gold standard » pour césarienne « classique » Hofmeyr GJ et al. Techniques for cesarean section. Cochrane database of Systematic Reviews 2008:CD004662

Méta-analyse de la Cochrane Pas de diff: hématome, ouverture cicatrice (lâchage de suture), endométrite, retour du transit, transfert en réa du nouveau-né ML vs autres techniques « traditionelles »: - supériorité ML - hémorragie, durée opératoire, durée hospit….

Installation de la césarienne INSTALLATION DE LA PATIENTE Décubitus dorsal + inclinaison latérale G Abduction des membres inférieurs PRÉPARATION CUTANÉE Pas de rasage ( ébarbage ) 11 RCT, NP1, infection SO RR 2.02 IC 95% 1.21 à 3.36 Pas de douche pré-op 6 RCT, NP1 , infection SO RR 0.91 IC 95% 0.80 à 1.04 Désinfection abdomino-vulvaire NP1 SONDAGE VÉSICAL… Sécurité gants: 2 paires > 1 paire 31 RCT, NP1 , perforation RR 4.10 IC 95% 3.80 à 5.04 PRÉSENCE DU PÉDIATRE…

urgence extrême (ou ALR CI) Césarienne urgente urgence extrême (ou ALR CI) (délai < 5-10 min) semi-urgence Si péridurale en place : Extension péridurale Si pas de péridurale déjà en place : Rachianesthésie AG Rahman K Anaesthesia 2005;60:168-71

Voies d'abord PRINCIPES DE BASE : Accès assez rapide au fœtus Exposition suffisante Fermeture avec risque minimum d'infection et/ou de déhiscence

Types d’incision abdominale LMSO Pfan Mouchel ML Accès rapide ++ +/- + Exposition Solidité ?

Types d’incision abdominale 1 = Pfannenstiel ou Mouchel 2 = LMSO 3 = LMPO 4 = Joel-Cohen - bénéfices clinique et coût moindre - 65% réduction morbidité Hofmeyr GJ et al. Techniques for cesarean section. Cochrane database of Systematic Reviews 2008:CD004662

Choix de l'hystérotomie Segmentaire transversale +++ : ouverture par incision , puis doigts ou ciseaux NP1, Cochrane 2008 Segmentaire verticale : situation fœtale Corporéale…

Extraction fœtale Nécessite la même rigueur que par VB Connaître les manœuvres Expression fundique (aide) !!! Parfois instrument… ATB systématique NP1

Délivrance Dirigée par une injection d’ocytocine 10 UI en intra-mural ou carbétocine IV Traction douce sur le cordonPena-Marti G, Communian-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ;4 :CD005462 Eviter DA NP1, Cochrane 2008 Suivie d’une RU à main “nue” (pas de compresse) Obtention d’un bon globe utérin

Suture utérine Repérage des berges utérines Extériorisation utérine NP4 Suture en monoplan Pas péritonisation viscérale 14RCT, 2908 patientes, NP1, Cochrane 2008 Suture tissu sous-cutané NP2, 1 RCT, Cochrane 2008

Gestion post-opératoire Douleur: 1ère préoccupation Lavand’homme, Curr Opin Anaesthesiol 2006 ALR > AG Boissons à H6 NP1 Déambulation précoce Ablation SV précoce AINS possible même si allaitement maternel Thromboprophylaxie?

Misgav-Ladach Cette technique permet : un gain de temps une diminution des pertes sanguines aucune hémostase pariétale n’est nécessaire une diminution de la morbidité postopératoire Simplification du post-partum

Conclusion À ce jour le gold standard = Misgav-Ladach Des suivis à long termes sont nécessaires (Cochrane) Césarienne = intervention à risque : Relève d’indications médicales bien posées Balance risque bénéfice !

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