Thérapeutique générale et Iatrogénie du sujet âgé DR M. Peltier

Thérapeutique générale et Iatrogénie du sujet âgé PATHOLOGIE IATROGENE DU SUJET AGE Détection La polypathologie Les modifications pharmacocinétiques Les interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques Les accidents les plus fréquents REGLES THERAPEUTIQUES EN GERIATRIE Ensemble des traitements en cours Le poids La fonction rénale L’état d’hydratation L’état nutritionnel L’état mental, sensoriel et moteur du patient – La qualité de l’entourage Les facteurs rendant les patients particulièrement sensibles aux médicaments EVITABILITE: MESURES PREVENTIVES DE IATROGENIE MEDICAMENTEUSE CONCLUSION - POINTS FORTS

Pathologie iatrogène du sujet âgé La pathologie iatrogène du sujet âgé est soumise à 2 éléments prédominants : la polypathologie conditionnant le nombre de médicaments administrés et les risques d’interaction médicamenteuse, du fait d’un seul médecin ou de plusieurs qui s’ignorent. effets du vieillissement sur les différentes plaques tournantes du métabolisme des médicaments à l’origine de modifications de la pharmacocinétique.

Pathologie iatrogène du sujet âgé I Détection Le diagnostic de pathologie iatrogéne d’origine médicamenteuse est souvent difficile : symptômes peu spécifiques, ... savoir y penser si pathologie éventuelle,... imputabilité difficile

Pathologie iatrogène du sujet âgé II La polypathologie (suite) Plus on avance dans l’âge, plus le risque est grand d’accumuler les pathologies et plus les pathologies risquent de se déséquilibrer en cascade. Dans le cadre de polypathologies latentes, la recherche systématique d’un adénome prostatique et d’un glaucome doivent faire partie des réflexes gériatriques. Polypathologie >>> Polymédication

Pathologie iatrogène du sujet âgé II La polypathologie (suite) France: pts >65 ans, représentent 16% de la population et consomment 39% des médicaments de ville (2001). Colt et coll. retrouve dans une population âgée de 65 ans et plus, présentant une iatrogénie médicamenteuse, une consommation moyenne de 6,3 médicaments par personne, comparée aux 3,8 médicaments par personne par personne dans une population de même age exempte de pathologie iatrogène. France : 10-20% des admissions aux urgences d’un centre hospitalier sont en rapport avec une pathologie iatrogène chez les plus de 65 ans. 30 à 60% des effets indésirables des mdcts sont évitables.

Pathologie iatrogène du sujet âgé III Les modifications pharmacocinétiques Ces modifications pharmacocinétiques, variables d’un sujet à l’autre) risquent d’être à l’origine de nombreuses intéractions médicamenteuses

Pathologie iatrogène du sujet âgé IV Les intéractions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques Intéractions pharmacocinétiques : de type métabolique, ce sont 2 médicaments qui vont se « télescoper » au niveau d’un point clef de leur métabolisme Intéractions pharmacodynamiques : bcp plus fréquents, ce sont les effets additionnels ou synergiques de 2 médicaments qui provoquent un effet secondaire (ex : BB + Cordarone >>> bradycardie

Pathologie iatrogène du sujet âgé VI Les accidents les plus fréquents en gériatrie Effets neurologiques : syndrôme confusionnels, baisse de la vigilance, syndrôme extrapyramidaux imputés aux antihypertenseurs et psychotropes. Effets cardiovasculaires et métaboliques : hypoTA, troubles ioniques, troubles du rythme, insuffisances rénales fonctionnelles Effets cutanés : éruptions en rapport avec la prise d’antibiotiques Effets digestifs : douleurs gastriques, oesophagite, et hépatites médicamenteuses Accidents des anticoagulants : liés au surdosage des AVK ou à l’héparine, risque de thrombopénie lié aux dérivés hépariniques Pathologies endocrinienne dominée par l’hyper- ou l’hypothyroidie à la cordarone Ce sont les patients âgées traitées pour des pathologies cardiovasculaires qui sont les plus exposées à des interactions médicamenteuses (surtout en présence de la digoxine)

REGLES THERAPEUTIQUES EN GERIATRIE 1 Ensemble des traitements en cours Demander systématiquement la carnet de santé ainsi que les ordonnances pouvant émaner d’autres prescripteurs (interrogatoire sur les médicaments effectivement consommés, y compris l’automédication) Pour éviter le double emploi et le risque additif, repérer les médicaments qui appartiennent à la ma même classe qui contiennent le même principe actif 2 Le poids Il faut connaitre le poids du patient pour adapter la posologie des médicaments Tous les médicaments doivent être utilisés avec prudence chez les patients de moins de 45kg Une perte de poids peut signifier un état de déshydratation

REGLES THERAPEUTIQUES EN GERIATRIE (suite) 3 La fonction rénale Il faut connaitre la fonction rénale pour adapter la posologie des médicaments à marge étroite ayant une élimination rénale exclusive ou prédominante. Pour ces médicaments, les précautions d’emploi préconisées chez l’insuffisant rénal doivent être respectées chez le sujet âgé (ex : aminosides, sulfamides hypoglycémiants, digoxine). Avec l’âge, la filtration glomérulaire diminue régulièrement, mais la créatininémie seule devient un mauvais indicateur de la fonction rénale : en pratique, on peut utiliser 2 méthodes prenant en compte l’âge, le poids, et le taux de créatinine pour estimer de façon approximative la clairance de la créatinine chez la personne âgée : la formule de Cockcroft et le nomogramme de Kampmann

REGLES THERAPEUTIQUES EN GERIATRIE (suite) 4 L’état d’hydratation Souvent le patient âgé boit peu, et se déshydrate rapidement en particulier en cas de diarrhées, de vomissements, de fièvre, de coup de chaleur Il faut savoir rechercher cliniquement les signes de déshydratation... qui expose au risque d’insuffisance rénale fonctionnelle et d’hypotension, cause de confusion et de chutes (attention à l’association IEC + diurétique + AINS)

REGLES THERAPEUTIQUES EN GERIATRIE (suite) 5 L’état nutritionnel La dénutrition est fréquente chez les patients âgés (4,7% à 10% des sujets âgés sont dénutris) Le dépistage d’une dénutrition peut se faire sur une variation pondérale récente, sur l’enquête alimentaire centrée sur l’apport protéique, éventuellement complétés par le dosage de l’albuminémie (<32 g/L) La dénutrition est un facteur de risque important, à prendre en compte lors de la prescription d’un mdct. La dénutrition peut majorer la toxicité potentielle d’un médicament par diminution du métabolisme hépatique, diminution de l’albuminémie ce qui conduit à une fraction libre active (non liée aux protéines de transport), avec une augmentation du risque de toxicité aigue au pic de concentration sérique du mdct (Ex : AVK, sulfamides hypoglycémiants, digitaliques, anticomitiaux ; lorsque la prescription est indispensable, la posologie de tels médicaments doit être diminuée)

REGLES THERAPEUTIQUES EN GERIATRIE (suite) 6 L’état mental, sensoriel et moteur du patient – La qualité de l’entourage Il faut s ‘assurer que le patient est en mesure de comprendre l’ordonnance, prendre correctement ses médicaments, signaler les effets indésirables Pour chaque personne âgée, il faut évaluer la capacité et la disponibilité de l’entourage à l’assister Il convient, le cas échéant, de surseoir à la prescription en mettant en balance l’intérêt thérapeutique du médicament par rapport aux risques d’erreurs. Dans tous les cas, le médecin doit rédiger lisiblement l’ordonnance, en précisant clairement les horaires des prises de médicaments et le moment par rapport au repas. Le pharmacien doit expliquer et commenter très clairement l’ordonnance lors de la dispensation.

Evitabilité : mesures préventives de la iatrogénie médicamenteuse On estime que les mesures préventives efficaces pourraient diminuer la fréquence des pathologies iatrogènes de 30% : 1/ Mettre en œuvre les mesures non pharmacologiques appropriés à l’affection considérée. 2/ Se référer aux recommandations sur la prise en charge de la pathologies en cause telles qu’élaborées par des organismes publics ou des sociétés savantes 3/ Définir le but thérapeutique recherché et évaluer le rapport risque/bénéfice selon le terrain 4/ Respecter les indications et contre-indications et les précautions d’emploi des médicaments et tenir compte de leur risque d’interaction médicamenteuse 5/ Mettre en place des mesures de surveillance (périodique, clinique et biologique)

Evitabilité : mesures préventives de la iatrogénie médicamenteuse (suite) 6/ Adapter la surveillance clinique et/ou biologique à chaque patient (âge, contexte physiologique, et pathologique avec ses ATCD) 7/ Limiter le nombre de prescriptions et prendre en compte les éventuels médicaments prescrits par d’autres médecins ou autoprescrits par le malade (ne maintenir que les médicaments nécessaires) 8/ Préciser la durée de prescription et penser à déprescrire 9/ Informer le malade et son entourage sur les risques d’accidents médicamenteux 10/ Informer le patient et son entourage sur les risques d’une mauvaise observance des traitements et ceux d’une automédication inappropriée 11/ Eduquer le malade, notamment lorsqu’il est porteur d’une maladie chronique afin de le faire participer à la gestion et à la surveillance de la maladie

CONCLUSION – POINTS FORTS 1 La prévention de l’iatrogénie chez les sujets âgés doit être un des objectifs thérapeutiques 2 Elle nécessite pour le médecin de connaître les molécules administrées, la ou les maladies présentées, et son malade dans sa globalité médicale, psychologique mais aussi sociale 3 A tout moment, le rapport bénéfice thérapeutique sur risque iatrogène doit être évalué 4 Les signes d’appel sont nombreux, parfois trompeurs mais également graves 5 La survenue de la iatrogénie chez la personne âgée est favorisée par différents facteurs, comme les modifications pharmacocinétiques observées au cours du vieillissement, la polymédication, l’automédication, et l’inobservance thérapeutique 6 Dans tous les cas, la tolérance et l’efficacité de la prescription doivent être étroitement et régulièrement surveillés