Dr. Sahyoun Achraf Service d’urologie Hôpitale bon-secours Metz Le cancer du testicule Dr. Sahyoun Achraf Service d’urologie Hôpitale bon-secours Metz

Cancer du testicule Incidence : - 1% à 2% des cancers de l’homme - 1800 nouveaux cas par an - 100 décès par an Stades au diagnostic : - 60% des formes localisées - 25% des formes ganglionnaires - 15% des formes métastatiques

Cancer du testicule Buts du traitement : - orchidectomie plus curage rétropéritonéal ou chimiothérapie pour les formes non séminomateuses localisées - radiothérapie pour les formes séminomateuses localisées - chimiothérapie pour les formes métastatiques

Cancer du testicule Traitement de référence : - orchidectomie Pronostic : - taux de survie important (90% à cinq ans) et cela même dans les formes métastatiques ( 70-80 % à cinq ans)

Généralités et définition Les tumeurs germinales du testicule représentent 1% à 2% des cancers chez l’homme, 3.5% des cancers urologiques et 95% des cancers du testicule. Ces tumeurs sont rares avant 15 ans et après 50 ans. Elles concernent l’adulte jeune de 20 à35 ans ou elles représentent près de 12% des cancers

Généralités et définition `le cancer du testicule était la première cause de décès par cancer de l’homme jeune. Cependant, les progrès thérapeutiques permettent un taux de survie important (90% à cinq ans) et cela même dans les formes métastatiques (70-80% de survie).

Généralités et définition La majorité des tumeurs du testicule dérivent des cellules germinales (95%). La pathogénie reste très discutée. Il semble que le facteur prépondérant soit hormonal (excès en oestrogènes ou insuffisance en androgènes). Certaines anomalies sont fréquemment associées à la survenue d’une tumeur à cellules germinales.

Généralités et définition La première de ses anomalies c’est la cryptorchidie (10% des cancers du testicule surviennent sur des testicules cryptorchides). L’orchidopexie, même réalisée avant l’âge de 6 ans, ne protège pas de la survenue d’un cancer mais elle facilite la surveillance. La dysgénésie gonadique et l’atrophie testiculaire sont aussi fréquemment associées au cancer du testicule.

Circonstances de découverte Les signes cliniques ne sont pas toujours évocteurs. Le diagnostic est parfois fait avec retard. Tous doute diagnostique doit conduire à une exploration chirurgicale par voie inguinale. Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune qui a découvert une augmentation d’une bourse ou l’apparition d’un nodule intrascrotal.

Circonstances de découverte Il peut s’agir d’une pesanteur scrotale (homme plus âgé ou patient cryptorchide) La tumeur est parfois révélée par un traumatisme. Certaines tumeur sont révélées par une gynécomastie. D’autres tumeur sont révélées lors d’un bilan d’infertilité Enfin une masse rétropéritonéale peut être révélétrice.

Examen Local : tous les éléments intrascrotaux doivent être examinés et identifiés classiquement, le testicule tumoral est augmenté de volume, indolore, dur, irrégulier et opaque à la transillumination classiquement, on palpe facilement la tête de l’épididyme qui coiffe la tumeur.

Examen le testicule tumoral est isolé : il n’y a pas de signe inflammatoire ni urinaire. Le testicule opposé et le toucher rectal sont normaux. il peut parfois exister une hydrocèle homolatérale, dite symptomatique. Général : il recherche particulièrement des adénopathies superficielles (sus-claviculaires, inguinales), une masse abdominale, une hépatomégalie ou une gynécomastie.

Écographie testiculaire L’image échographique classique est hypoéchogène Le seuil de détection est de 1mm. Elle est fiable dans 75% des cas. Dans le cas d’une tumeur testiculaire perçue cliniquement, l’échographie ne fait que confirmer le diagnostic.

Écographie testiculaire L’intérêt de l’écho. Est l’apport diagnostique dans les cas ou l’examen clinique est difficile hydrocèle, douleurs), les tumeurs de petite taille, les formes cryptorchides et le bilan des tumeurs germinales extragonadiques. L’échographie du testicule controlatéral doit être systématique

Échographie testiculaire N.B. il n’existe pas de lien fort entre les microcalcifications et le cancer du testicule. mais du fait de l’incertitude, une surveillance clinique et échographique annuelle est recommandée.

Bilan d’extension avant l’orchidectomie Marqueurs sériques : gonadotrophine chorionique humaine (HCG) Alpha-foeto-protéine (AFP) Lactico-déshydrogénase (LDH) ils orientent le diagnostic et permet de suivre l’évolution de la maladie sous traitement. Ils sont le témoin de la masse tumorale et de l’agressivité de la tumeur. Radiographie pulmonaire Conservation du sperme (x 3) dont un prélèvement avant l’orchidectomie

Orchidectomie Orchidectomie par voie inguinale Orchidectomie exploratrice : avec exmen extemporané pour une éventuelle chirurgie conservatrice Biopsie du testicule controlatéral: pour éliminé un CIS (carcinome in situ)

Anatomopathologie Tumeurs germinales : Tumeurs séminomateuses Tumeurs non séminomateuses Tumeurs non germinales : Lymphome testiculaire Tumeur à cellules de leydig

Compte rendu histologique Information cliniques : Âge Latéralité Dosage des marqueurs : AFP, HCG Macroscopie : Taille et poids de la tumeur Description de la tumeur Développement anatomique

Compte rendu histologique Caractéristiques histologiques : Le type histologique avec le pourcentage de chaque type Les embols vasculaires: facteur local péjoratif, conditionne le stade pathologique L’extension de la tumeur: albuginée, cordon, scrotum Les lésions connexes: pourcentage de nécrose, néoplasie germinale intratubulaire, présence d’amas syncytiotrophoblastiques.

Bilan d’extension après orchidectomie Marqueurs sériques : Le taux d’HCG doit diminuer de moitié toutes les ½ semaines Le taux d’AFP doit diminuer de moitié toutes les semaines Tomodensitométrie abdominale et thoracique (fiabilité 90%): à la recherche de métastases ganglionnaires ou pulmonaires

Bilan d’extension après orchidectomie Tomodensitométrie cérébrale (si méta. Viscérales ou signes neurologiques).

Dissémination Les cancers du testicule sont très lymphophiles et disséminent surtout par voie lymphatique. les premiers relais ganglionnaires: ganglions lombo-aortiques rétropéritonéaux Deuxièmes relais : ganglions sus-diaphragmatiques du médiastin Pui les ganglions sus-claviculaires gauches et enfin la circulation générale.

Dissémination N.B. les tumeurs droites donnent souvent un envahissement massif lombo-aortique car il existe des anastomoses lymphatiques dans le sens droit-gauche.

Dissémination Les ganglions inguinaux sont envahis: Soit par modification du drainage lymphatique du testicule, en cas d’antécédent de chirurgie par voie scrotale Soit s’il existe un envahissement de l’épididyme, du cordon ou du scrotum par la tumeur Soit par voie retrograde.

Classification TNM T (tumeur primitive) : Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4. N (ganglions régionaux) : Nx, N0, N1, N2, N3. M (métastases à distance) : Mx, M0, M1. S (marqueurs sériques) : Sx, S0, S1, S2, S3.

Facteurs pronostiques Ils dépendent du type histologique et de l’extension tumorale. deux aspect a prendre en compte l’extension locale la masse tumorale.

Traitement Il dépend de la nature histologique et de la masse tumorale. Tumeurs germinales séminomateuses Stades localisés (pT1-4, N0, M0) :radiothérapie homolatérale de 25 Gy, lomboaortique et iliaque homolatérale,si incision scrotale, antécédents d’orchidopexie ou de cure de hernie alors irradiation scrotale ou inguinale associée.

Traitement 2. Stades ganglionnaires (pT1-4, N1-2, M0) :radiothérapie homolatérale de 25 Gy lombo-aortique et iliaque et un surdosage de 10 Gy sur les adénopathies suspectes 3. Stades métastatiques (pT1-4, N3, M1) : Chimiothérapie + réevaluation dans un mois après la dernière cure, si rémission complète ( masse résiduelle < 3 cm ) alors surveillance, si rémission incomplète >3 cm alors suivit pendant 1 an et apres chirurgie le plus complète possible + chimio de ratrappage si masse résiduelle.

Traitement Tumeurs germinales non séminomateuses Stade pT1 à marqueurs normalisés: ( faible risque), surveillance mais grand risque de non observance . Alors curage ganglionnaire rétro-péritonéal unilatéral il emporte les ganglions situés en avant des gros vaisseaux.

Traitement 2. Stade pT2 : carcinome embryonnaire majoritaire Si teratome majoritaire alors curage retro-péritonéal unilatéralcar tératome insensible a la chimio. Et risque de dédifférenciation en sarcome ou carcinome Absence de tératome chimio.

Traitement 3. Stades métastatiques (pT2-4, N1-2, M1) : Chimiothérapie et réévaluation un mois après si masse résiduelles alors chirurgie (curage bilatérale + masses résiduelles).

Suivi Modalités Examen clinique: auto-palpation du testicule controlatéral, échographie testiculaire périodique, gynécomastie, abdomen, creux sus-claviculaire. Marqueurs : fiables si élevés avant l’orchidectomie. Ne sont élevés que dans 70% des récidives TDM :thoraco-abdominale.

Suivi Rythme Premiers marqueurs : J8 et J30 après orchidectomie Première TDM de référence : deux mois Pendant deux ans : marqueurs + TDM tous les 6 mois Après 5 ans : marqueurs + TDM tous les ans.

Problèmes spécifiques Carcinome in situ ( néoplasie germinale intra-tubulaire) (tubes séminifères) Tumeurs extragonadiques à cellules germinales (rare).

Cancer du testicule et fertilité Avant traitement - 70% des patients sont hypofértile lors du diagnostic 30% spermogramme normal ( volume1.5cc, plus de 20 M de spermatozoïdes par ml, mobilité > 60% à 1 heure)

Cancer du testicule et fertilité Après traitement Chimiothérapie : récupération 95% à cinq ans Radiothérapie : récupération 85% – 90%à cinq ans Cause de l’infertilité : Curage : éjaculation rétrograde Radiothérapie: rayonnement diffusé Chimiothérapie : cytotoxicité

En pratique Information du patient sur les possibilités de congélation des spérmatozoïdes. CECOS : consentement et sérologies, de deux ou trois prélèvement avant orchidectomie Contraception efficace (2ans ?).

Les points forts Tumeurs testiculaires malignes dans 95% des cas Cancer du testicule : tumeur la plus fréquente de l’homme jeune 10% des cancers surviennent sur des testicules cryptorchides Facteurs de risque : hypofértilité et atrophie testiculaire Deux marqueurs tumoraux de références HCG, et alpha-FP

Les points forts Tous doutes diagnostique doit conduire à une exploration chirurgicale Deux types anatomo-pathologiques de tumeurs germinales : séminomes et tumeurs non séminomateuses Tumeurs très lymphophiles Traitement : prendre en compte le risque de métastase ganglionnaire rétro-péritonéale Pronostic transformé dans les formes métastatiques.