Psychologue : une place stratégique dans la santé sexuelle Gwenaël Domenech-Dorca, psychologue sexologue, CeGIDD hôpital Bichat (AP-HP) Emilie Moreau, psychologue sexologue, CeGIDD Bobigny (CD93) & Hôtel-Dieu (AP-HP)

PLAN Contextes : Stratégie Nationale de Santé Sexuelle Création des CeGIDD Place des psychologues-sexologues Concepts actuels : Santé Sexuelle Santéisation Expériences croisées Santé sexuelle et émancipation

CONTEXTES

LES STRATÉGIES NATIONALES DE SANTÉ (SEXUELLE)

STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ SEXUELLE 2017-2030 S’inscrit en cohérence avec les objectifs de la stratégie nationale de santé, en particulier avec son objectif : « promouvoir la santé sexuelle et l’éducation à la sexualité »

Les six axes de la SNSS Démarche globale d’amélioration de la santé sexuelle et reproductive : Autonomie, Respects des droits, Lutte contre les épidémies d’IST (95-95-95), Évolution des représentations sociales et leurs traductions dans l’offre de santé (identité de genre, orientation sexuelle, âge, handicap, sérologie) Prévention des violences, notamment sexuelles

Projet régional de santé Psychologues : 15 références sur 337 pages 12 pages santé mentale & neurologie Repérage précoce & ressource de premier recours Qualité de vie, Parcours multidisciplinaires Remboursement En Ile-de-France, l’offre de soins spécialisée est plus dense qu’en moyenne nationale : 4 925 psychiatres et pédopsychiatres y exercent fin 2015 (source RPPS) ; le nombre de psychologues était de 13 481 (source Adeli), celui des orthophonistes de 4 582. Cependant, la répartition de ces professionnels sur la région est fortement inégale : en 2015 la densité de psychiatres pour 100 000 habitants va de 99 (Paris) / 16 (Seine-et-Marne), la densité des psychologues va de 198 (Paris)/ 76 (Seine-Saint Denis).

Feuille de route de la SNSS Seule l’action 19 fait référence directement au PSY: « Promouvoir la santé sexuelle des personnes vivant avec des troubles psychiques, prise en charge des équipes sanitaires, sociales ou médico-sociales » PLACE PARADOXALE Présence obligatoire dans tout les centres de santé sexuelle (CeGIDD) – dotation ARS Psychologues « ayant compétence en sexualité »

CeGIDD Centre gratuit d'information de dépistage et de diagnostic des IST et du VIH 2016 fusion des CDAG-CIDDIST : (Art47 loi de financement de la sécurité sociale 2015) Préfiguration de futurs centres de santé sexuelle (approche positive et globale) Sortir d’une approche centrée sur le risque : Prise en compte du bien-être sexuel mise en place de comportements de prévention adaptés (IST, violences…) Les CeGIDD emploient de manière obligatoire : des infirmièr·e·s, des médecins, des assistant·e·s social·e·s, des psychologues « ayant compétence dans la sexualité », des accueillant·e·s et/ou des secrétaires Prise en charge psychologique et sociale de première intention  

INSTAURATION DU CONCEPT DE SANTE SEXUELLE

VERS l’OPTIMISME SEXUEL : REPERES Freud & la critique de la morale sexuelle civilisée. L'histoire de la civilisation est l'histoire de la répression et du renoncement. Reich & la politisation de la question sexuelle. La répression de la sexualité contribue à l'ordre social autoritaire. Foucault : le sexe est la voie royale de la Vérité et de l'identité Marcuse : les transformations de la sexualité peuvent contribuer à la transformation de la société  

IDEES DOMINANTES SUR LA SEXUALITE Le sexe est bon pour la santé et améliore la "qualité de vie" Les maladies chroniques altèrent la vie sexuelle Une bonne santé favorise une vie sexuelle épanouie La santé sexuelle est un élément inhérent du « bien être » Le consentement est à la base des relations sexuelles saines La santé sexuelle est un droit humain ("droit de l'Homme")  

CONCEPT DE SANTEISATION Préambule de la constitution de l'OMS (1946) La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité (OMS, 1946) La santé devient une des valeurs centrales de la société / l’un des objectifs de la vie sociale et des politiques publiques (inscrite dans la constitution française de 1946) Rapport idéologique entre la santé et la liberté / autonomie « La santé sexuelle est un état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité ; il ne s’agit pas simplement d’une absence de maladie, de dysfonctionnement ou d’infirmité. Elle requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui soient sources de plaisir et sans risque, libres de toute coercition, discrimination ou violence » OMS (2002)  

DE LA SEXUALITE A LA SANTE SEXUELLE Emanation de la santé publique (psychiatres et sexologues) Repris actuellement, et massivement, dans le champ de la santé, de la recherche comme de la clinique Traversée par un ensemble de valeurs et véhiculant une certaine vision de la sexualité Dépendant des différents paradigmes (modèle dominant HSRC, modèles constructivistes,…) Produit d’une histoire et d’une construction sociale / évolution idées en matière de sexualité  

REFLEXIONS SUR CETTE DEFINITION La santé sexuelle de QUI a été ainsi définie? Promotion d’une perspective individualiste Impliquant des normes psychologiques et sociales de l’expression de la sexualité. Des normes qui réfèrent à des valeurs…les valeurs de qui ? Dans la pratique, l’utilisation du concept varie selon contextes politiques, sociaux, historiques et économiques. Risque potentiel d’ériger cette définition en un standard, alors qu’elle est essentiellement porteuse de certaines valeurs (la promotion de la santé, l’individualité, …). La santé sexuelle s’inscrit quelque part en dehors de toutes les considérations concrètes. Dans un IDEAL de bien être, d’épanouissement, de plaisir, de désir, d’amour…

LA SANTEISATION DE LA SEXUALITE Quels avantages et désavantages y a-t-il à situer la sexualité humaine sous la rubrique « santé » ? « Le fait de désigner la sexualité comme quelque chose lié à la “santé” a de multiples implications, notamment en terme d’autorité, d’institutions de contrôle, de langage utilisé et de représentations imagées, de méthodes de recherche et surtout, ce qui est le plus important, de la manière dont les individus eux-mêmes se représentent leur propre sexualité » (Tiefer, 1995)

EXPÉRIENCES CROISÉES

Emilie Moreau, psychologue sexologue, CeGIDD Bobigny (CD93) & Hôtel-Dieu (AP-HP) Le CeGIDD Bobigny structure départementale – contexte particulier de la Seine-Saint-Denis (AS temps plein, Gynéco, Psycho) Consultation de psychologie-sexologie : mise en place effective depuis octobre 2016. Une journée par semaine Inclusion : orientation interne au CeGIDD, CDPS, structures partenaires (entrée systématique par dépistage) Population reçue: Exilé·e·s primo-arrivant·e·s, personnes victimes de violences, jeunes, majoritairement de sexe masculin (Cumul des vulnérabilités) Difficultés rencontrées: consultation saturée, langue, ethnocentrisme et différences culturelles de perception des sexualités, orientation PrEP : mise en place depuis 1er janvier 2018 / construction accompagnement dans contexte particulier des populations vulnérables reçues

Psychologue ET sexologue Dépendance à l’orientation de ses collègues (médecins, infirmières) ; Difficulté d’élaboration de la demande ; Particularité d’être psychologue de première intention ; Etre parfois le ou la seul·e à ne pas avoir d’objectif médical mais de santé globale (OMS) ; Envisager que l’information et la compréhension ne suffisent pas ; Mais que l’implication de la personne est primordiale.

La demande ET l’orientation Il n’existe de problème en sexologie lorsqu’il y a plainte : particularité passage de la demande à la plainte Le psychologue n’est pas un agent afin d’obtenir le comportement de santé souhaité par le corps médical / les normes en santé publique Réflexions : Dépistage et prévention Sexologues exécutants de la santé sexuelle ?

Orientation www.reseausantesexuellepublique.fr  

Gwenaël Domenech-Dorca, psychologue sexologue, CeGIDD hôpital Bichat Le CeGIDD structure hospitalière associé au SMIT de Bichat (1 MD sexologue au SMIT) Consultation de sexologie CeGIDD: mise en place janvier 2017 (1 vacation/semaine) Consultation sexologique dédiée parcours pour les femmes ayant subi une excision Inclusion: sur rdv sans motif (orientation interne +++ au CeGIDD) Population reçue: tout venant CeGIDD : La santé sexuelle fortement investie PrEP Migrants, Trans, ANRS-PREVENIR Pilotage de la commission santé sexuelle des CoReVIH d’Ile de France Etude sur les dysfonctions sexuelles et le VIH

La place institutionnelle Psychologue placé hiérarchiquement directement sous le directeur de structure (directeur de l’hôpital pour les CeGIDD hospitaliers) Indépendant Dans ses méthodes Dans ses évaluations Dans ce qu’il choisi de partager Champs de compétence Dans une perspective d’accompagnement et de soins Doit être porteur de la dimension psychique des individus (temporalité)

Secrets et alliance thérapeutique Secret médical Secret médical partagé Place des psychologues Utilisation des logiciels (Orbis, Cupidon, Nadis): Pour un outil de suivi des actions partagé (type OMS : information, conseil) Et dossier confidentiel partageable (autres psy du service ou sur demande) Co-accompagnement ?

Santé sexuelle et émancipation Objectifs : Santé (normes sociales et sanitaires) Bien-être (individuel, autonomie) émancipation Pour être heureux doit-on être normal? / Conforme? Dans quelle mesure la société soutient (finance) les comportements (PrEP) en dehors des injonctions normatives? Définition du risque : ce que l’on met en danger… Les valeurs à respecter Le risque acceptable: qui vaux le coup…

Conclusion Entre subjectivité et normes de bonne santé : distinction fondamentale entre sexualité et santé sexuelle Impératif autour de la santé sexuelle : dialectique entre prévention et « intrusion » à penser collectivement Santé sexuelle : libération ou aliénation ? Psychologues, a fortiori sexologues, dans secteur public doivent s’emparer de cette question

Merci pour votre attention gwenael.domenech-dorca@inserm.fr emilie.moreau@inserm.fr