Quand exclure une MAVc rompue ou non rompue ? L. Matveeff Cap Hornu le 06/04/2018

Généralités Taux de détection MAV non rompues: 1,35/100 000 1/3 détectée après hémorragie Faible part des HIC Pédiatrie : rare Faible fréquence mais longue prise en charge Possibilités multiples

Histoire naturelle Évolution à long terme ? => (re)saignement Distinguer MAV rompue et non rompue Facteurs de risques associés Risques cumulés Morbi/mortalité élevée

Histoire naturelle : MAV rompue Après 1er saignement : Taux resaignement : 4,5%/ an (3,7-5,5%) Gross and Du, J. Neurosurg, 2013 Extrapolations : 21% à 5 ans, 37% à 10 ans et 60% à 20 ans Morgan et al, Acta Neurochir, 2017

Histoire naturelle : MAV non rompue Risque de saignement : Annuel : 2,2% (0,9 – 5,5%) Gross and Du, J. Neurosurg, 2013 Extrapolé : 11% à 5 ans, 12-20% à 10 ans et 23-35% à 20 ans Morgan et al, Acta Neurochir, 2017

Histoire naturelle : facteurs de risques

Histoire naturelle : facteurs de risques Anévrysme associé sur risque hémorragique : 2 études Anévrysme intranidal et artère nourricière : HR 2,1 et 1,7 Da Costa et al, Strocke 2009 Anévrysme/ hémorragie : 8,3%/ an (A! population) Brown et al, J Neurosurg 1990 Anévrysme artère nourricière seul : HR 1,78 (univarié) Stapf et al, Neurology 2006 Effet non quantifiable, impact sur contrainte pariétale et redistribution vélocité Morgan et al, Acta Neurochir, 2017

Histoire naturelle : facteurs de risque Age : NS Gross and Du ,J neurosurg, 2013 Possible lien/ anévrisme (contrainte pariétale) Morgan et al, Acta Neurochir, 2017 Risque cumulatif (population pédiatrique) Biais population âgée : favoriser ttt conservateur Facteur prédictif Kim et al, Neurology 2014 Taille de la MAV et sexe : pas de différence Risque épileptique Retentissement psychologique

Morbidité associée

Objectif du traitement Éliminer à 100% la MAV Disparition complète du risque hémorragique Traitement des anévrysmes associés Chirurgie : évacuation hématome associé Pré requis : analyse parfaite de l’imagerie Taille et localisation (grade SM) Anévrysme d’hyperdébit ? Qualité du réseau veineux afférent

Risques Lié à la technique Lié à la localisation de la MAV Efficacité Délai d’action du traitement Effet indésirable Lié à la localisation de la MAV Voies optiques Tronc Morbi-Mortalité estimée10%

Rationnel du traitement 3 objectifs : Définir si le traitement médical seul est supérieur au traitement interventionnel sur le critère de jugement composite Si le traitement médical n’est pas supérieur, définir si le traitement interventionnel n’est pas inférieur sur le critère de jugement composite Définir si le traitement médical seul diminue le risque de survenue de décès ou de déficit neurologique coté mRS 2 à 5 ans post randomisation par rapport au traitement interventionnel

Randomisation par bloc permuté de 2,4 ou 6 Stratification par centre Analyse en intention de traiter Critère de jugement composite Décès Déficit neurologique mRS<2 Suivi / 6 mois : examen clinique, mRS, NIH stroke scale, EuroQoL, SF-36

Intervention

Résultat Arrêt prématuré après première analyse intermédiaire car large supériorité du traitement médical et taux de survenue du critère de jugement supérieur à l’estimation prévue initialement Résultats primaires à 33 mois: 35/114 soit 30,7% vs 11/109 soit 10,1%

An intention-to-treat analysis of the primary endpoint (time to first stroke or death) showed that the hazard (instantaneous risk) was significantly less in the medical management group (HR 0,27 95% CI 0,14– 0,54) as compared with the interventional therapy group (p<0,0001; figure 2A). The effect was stronger in the as treated analysis (HR 0,19, 95% CI 0,09–0,38, p<0,0001;)

Review Etude prospective 204 adolescents de 16 ans Suivi sur 12 ans Jama 2014 Etude prospective 204 adolescents de 16 ans Suivi sur 12 ans Comparaison traitement médical vs interventionnel Critère de jugement composite : Survenue d’un handicap OHS 2-5 (déficit mais non dépendant) Survenue d’une complication neurologique (AVC)

Résultats L’intervention crée du handicap au dans les 4 premières années Puis supériorité du traitement médical

Résultats Confirme les résultats d’ARUBA Vérifier la persistance de cet effet à long terme

Comparaison intervention et résultats obtenus dans ARUBA / cohorte prospective Même critères de jugement (décès et déficit neurologique) 61/74 patients ont eu intervention 70,5% : chirurgie +/- embolisation préalable Résultats: Risque élevé AVC ou décès bras traitement : 14, 8% vs 25% ARUBA 13,8% patients traités mRS > 2 Disparité des résultats ARUBA avec moins de risque hémorragique après traitement

Cohorte prospective Objectif :Déterminer population avec MAV non rompue idéale pour chirurgie Critères de jugement : survenue d’un déficit neurologique permanent (>6semaines)mRS>1 secondaire chirurgie ou embolisation selon grade Spaetzler-Ponce Résultats : Nouveau déficit permanent : A= 1%, B=14%, C=38,6% Pas de sur risque hémorragique pour chirurgie des MAV A.

Création en 2011 d’une classification simplifiée afin d’augmenter la puissance statistique dans les études pour guide le type de traitement.

Objectif : Evaluation à 3 ans d’un traitement par SRS d’un population ARUBA éligible de 233 patients Taux d’oblitération : 72% Risque annuel hémorraique après 3 ans : 0,4% Risque annuel AVC ou décès : 0,8% Quel effet pour un suivi à 20 ans ?

Coordonner les pratiques Étude prospective, multicentrique, 2 bras parallèles, ratio 1/1 et registre de pratique Critères inclusion : tout patient avec MAVc Objectif : comparer le traitement (par pré-embolisation +/- chirurgie ou radiothérapie si jugé nécessaire) vs traitement conservateur Traitement curatif envisagé avec risque acceptable défini (10 à 20% des patients avec déficit neurologique permanent selon grade MAV) ? Traitement par embolisation pour MAV traitable par chirurgie ou radiothérapie envisageable avec risque défini de 8% ? Critère de jugement composite: Taux oblitération MAV AVC (deficit mRS>2) ou décès de toute cause, sur 10 ans Mortalité globale Morbidité à 1, 5 et 10 ans Fréquence des évènements neurologiques Complications péri opératoires (invalidantes=mRS>2) Nsn= 2000 patients

Actuellement

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