Mohamed Awad Journée d’érudition – 1er juin 2018 Le Aortic dissection detection risk score (ADD-RS) et son utilité clinique. Mohamed Awad Journée d’érudition – 1er juin 2018

Plan de la présentation Introduction Objectifs Méthodologie de recherche Articles retenus et leur analyse Synthèse et conclusion

Introduction La dissection aortique (DA) constitue un défi diagnostique pour le médecin présentation clinique est hautement peu spécifique taux d’échec diagnostic demeure haut pour la dissection aortique (entre 14% et 39%) Faible % d’imagerie + pour DA , beaucoup de tests superflus mais imagerie inutile (Angio-Ct, IRM, ETT) comporte des risques et limites associé à la technique et à la surinvestigation Dilemme : échec diagnostic VS ‘’Overtesting’’ Solution possible? Le Aortic dissection detection risk score.

L’Aortic Dissection detection risk score (ADD-RS) Un score pour établir une probabilité pré-test chez les patients avec suspicion de dissection aortique. 3 catégories de caractéristiques. Si positif une des catégories: compte 1 point. Peut valoir 0 à 3 points totaux.

Objectif Évaluer L’utilité du ADD-RS comme outil de décision clinique chez les patients avec suspicion de dissection aortique P: patients avec suspicion de dissection aortique I: ADD-RS C: patients avec dissection aortique diagnostiquée par imagerie O: multiples issues, sensibilité, spécificité, VPN/VPP, LR-/+, taux d’échec diagnostic

Méthodologie Recension des écrits Recherche avec mots clés sur Medline et pubmed : Aortic dissection detection risk score/ ADD-RS/ Aortic dissection Critères d’inclusion: Les études qui étudient comme issue principale la performance diagnostique du Aortic dissection detection risk score. Les études effectuées dans les 10 dernières années. Les études effectuées sur les patients de 18 ans et plus. Critères d’exclusion: Les études qui font mention d’analyse d’un seul type de dissection aortique. ( la non-inclusion de différents types de dissections aortiques) Les études de cas, articles portant sur les lignes directrices Études fondamentales Études portant sur la dissection aortique seulement 6 articles identifiés

Les 6 articles retenus Rogers A. et coll. (2011). " Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation. 2011 May 24. Nazerian P. et al. (2014). Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 Dec Nazerian P. et coll. (2014). Combined use of aortic dissection detection risk score and D-dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection. Int J Cardiol. 2014 Jul 15 Gorla R. et coll. (2015). Accuracy of a diagnostic strategy combining aortic dissection detection risk score and D-dimer levels in patients with suspected acute aortic syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Aug Baez A. et al. (2017) Improved rule-out diagnostic gain with a combined aortic dissection detection risk score and D-dimer Bayesian decision support scheme. J Crit Care. 2017 Feb Nazerian P. et coll. (2018). " Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes The ADvISED Prospective Multicenter Study" Circulation. 2018 Jan 16

Article 1: Rogers A. et coll. (2011) Article 1: Rogers A. et coll. (2011). " Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection’’. Circulation. 2011 May 24. Étude rétrospective Objectif: documenter la sensibilité du ADD-RS en l’appliquant sur des patients inscrit dans Le IRAD. 1996 à 2009 (24 centres) Inclusion: patients inscrit dans le IRAD, avec dissection aortique non-traumatique avec survenu des sx 14 jours et moins. Outcome: sensibilité du ADD-RS à détecter la DA.

Résultats N =2538 dans registre ayant eu une DA. ADD-RS =0 chez 4.3% des patients. Environ 50% avaient un médiastin élargi au RXP. ADD-rs = 1 chez 36.5% des pt. ADD-rs = 2 ou 3 chez 59.2% des pt.

discussion ADD-RS sensible à 95.7%, mais à considérer avec les limites de l’étude: Rareté de la dissection aortique, évaluation prospective difficile. Étude portant sur des patients avec une DA déjà identifié dans IRAD. Les présentation potentiellement atypiques non diagnostiqué apparaissent pas dans IRAD. Spécificité non évaluée vu le design de l’étude : option d’utilisation le ADD-RS comme outil pour éliminer la possibilité de DA n’as pas été étudiée

Article 2: Nazerian P. et al. (2014) Article 2: Nazerian P. et al. (2014). Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014 Dec Étude rétrospective sur un registre prospectif de patients ayant une suspicion de DA. Objectif: évaluer rétrospectivement les paramètres Dx du ADD-RS chez les patients avec suspicion de DA. 2008 à 2012, 2 centres. (N=1328) Inclusion Douleur abdo./thoracique/dorso-lombaires/syncope/sx d’hypoperfusion artérielle dans les 14 jours Dx alternatif à la DA ne peut pas être établi à l’évaluation initiale Suspicion clinique de DA doit être suffisamment haut pour demander une imagerie dx. Outcome: sensibilité/spécificité/VPN/VPP et Lr-/+. Outcome secondaire: performance diagnostic de présence d’un médiastin élargi en DA

Résultats N=1328 (1326 pt ont eu une imagerie) Prévalence DA = 21.9% (291 patients) Caractéristiques cliniques quasi similaire sauf pour la TA et la Fc.

ADD-RS = 0 chez 33.1% (438) des patients ADD-RS =1, 48.6% des pt (646) ADD-RS sup à 1. chez18.3% des patients (243) La prévalence de la DA : 5.9% (ADD-RS=0) 23.7% (ADD-RS=1) 39.1% (ADD-RS=2 ou 3)

Résultats : performance de ADD-RS. ADD-RS sup. à 0: sensibilité de 91.1% spécificité de 39.8% ADD-RS supérieur à 1: sensibilité de 32.7% spécificité de 85.7% *** L’issue secondaire: performance diagnostique d’un médiastin élargi : il n’y avait pas de différence statistiquement significative Entre le group avec DA VS patients avec Dx alternatif.

Discussion: L’ADD-RS peut stratifier le risque de DA sous 3 catégories Environ le tiers avaient un score de 0 et plus de 90% d’entre eux n’avait pas de DA. ADD-RS= 0 seul n’exclut pas de façon efficace la DA Le RXP offre une valeur diagnostique marginale pour éliminer le Dx de DA.

Limites à considérer. Modèle rétrospectif – sous-estimation la prévalence des certains marqueurs cliniques nécessaire pour calculer le ADD-RS. Résultats influencés par jugement clinique des médecins évaluateurs Décision de faire un Angio-CT était influencée aussi par un besoin de R/o DA.

Article 3: Nazerian P. et coll. (2014) Article 3: Nazerian P. et coll. (2014). Combined use of aortic dissection detection risk score and D-dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection. Int J Cardiol. 2014 Jul 15 Étude rétrospective 2008 à 2013, deux centres Inclusion Douleur abdo./thoracique/dorso-lombaires/syncope/sx d’hypoperfusion artérielle dans les 14 jours Dx alternatif à la DA ne peut pas être établi à l’évaluation initiale Suspicion clinique de DA doit être suffisamment haut pour demander une imagerie dx. Présence d’un dosage de d-dimères Outcome : taux d’échec diagnostic de la stratégie combinée ADD-RS + dosage D-dim.

résultats N=1035 Dx de DA chez 22.5% (233 patients) Quelques différences dans les caractéristiques démographiques (DA vs DxAlt.)

Résultats ADD-RS = 0 (31.1%) (322) ADD-RS=1 (49.1%) (508) La prévalence de la maladie 5.9% chez ADD-RS = 0 26.2% chez ADD-RS =1 39.5% chez ADD-RS plus de 1.

Performance diagnostique DD+ADD-RS. La stratégie combiné offre relativement des meilleurs paramètres diagnostiques que ADD-RS employé seul.

discussion La stratégie de combination de DD + ADD-RS chez les patients à risque faible- intermédiaire pourrait être employé pour éliminer un DA sans recours à une imagerie. Limitation: Non-inclusions des présentation atypiques Surestimation la portion des patients à risque faible/intermédiaire. Inclusion basé sur un jugement clinique propre au médecin, peut varier d’un mD à un autre

1 centre allemand tertiaire. Janvier 2011 – mai 2014. Inclusion: Article 4: Gorla R. et coll. (2015). Accuracy of a diagnostic strategy combining aortic dissection detection risk score and D-dimer levels in patients with suspected acute aortic syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Aug Étude rétrospective 1 centre allemand tertiaire. Janvier 2011 – mai 2014. Inclusion: Patients avec Douleur thoraciques Ayant eu un Dosage de D-dimères. Outcome: performance diagnostique du ADD-RS + D-Dimères.

résultats 1.2% avec ADD-RS = 0 ont eu DA Prévalence de DA 85/376 (22.6%). Mortalité intra-H (15.3%) 1.2% avec ADD-RS = 0 ont eu DA un ADD-RS de 2 ou 3 était plus observé chez les patients atteints de la maladie ( 52.9% et 10.6% respectivement). Un ADD-RS de 2 ou 3 était observé chez patients sans DA à 1% et 0% respectivement.

résultats Performance du ADD-RS avec risque faible + dosage de DD.

discussion Chez les patient avec faible probabilité de DA (ADD-RS = 0 ou 1) , la présence d’un dd négatif éliminerait le diagnostic de DA avec une VPN 98.9% et un taux d’échec 1.1%. Limitation: Modèle rétrospectif Critères d’inclusion peu nombreuses, n’incluent pas les présentations atypiques Dosage non systématique de D-dimères, laissé au médecin évaluateur. N le plus bas dans les études analysées.

Article 5: Baez A. et al. (2017) Improved rule-out diagnostic gain with a combined aortic dissection detection risk score and D-dimer Bayesian decision support scheme. J Crit Care. 2017 Feb Revue de littérature Medline, Embase, cochrane pour identifier les études qui utilisent les Dd comme test Dx pour la DA. Modèle d’analyse bayesien. Outcome: mesure de gains diagnostics de la stratégie ADD-RS + DD.

discussion Cette étude propose un développement de la démarche clinique afin d’éliminer le Dx de DA chez les patients à risque faible. Propose que les gains diagnostiques sont possibles à atteindre en combinant ADD-RS et D-dimères. Limite principale demeure l’applicabilité du ADD-RS. Important de procéder à des études prospectives…

Article 6: Nazerian P. et coll. (2018) Article 6: Nazerian P. et coll. (2018). " Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes The ADvISED Prospective Multicenter Study" Circulation. 2018 Jan 16 Étude prospective, multicentrique, multinationale axée sur la précision diagnostique ADD-RS+ D-dimères. sept.2014 à déc. 2016 Incluant 6 hôpitaux Inclusion: 18 ans+/Présentation à l’urgence pour les symptômes suivants : Douleur thoracique/abdominale, douleur au dos, syncope, symptômes d’hypoperfusion La dissection aortique (DA) doit être considérée dans le diagnostic différentiel par le médecin traitant. Le médecin traitant Outcome principal: taux d’échec Dx avec la stratégie ADD-RS + DD.

Résultats: déroulement de l’étude.

Résultats: 294 patients ADDRS=0/DD-, 1 cas de DA a été observé: Ce qui mène à un taux d’échec de 0.3% et une efficience de 15.9% 924 patients ADDRS≤1/DD-,3 cas de DA ont été observés, ce qui mène à un taux d’échec de 0.3% et une efficience de 49.9% (IC 95% 47.7-52.2) pour la catégorie ADDRS≤1/DD-.

Discussion: La combinaison du ADDRS (si =0 ou ≤1) avec le dosage des D-dimères (-) pourrait être considéré comme approche pour éliminer un diagnostic de dissection aortique. Premier modèle prospectif Comporte plusieurs limites: Presque la moitié de la population n’as pas eu de d’imagerie conclusive. Résultats difficilement généralisable : Sx qui déclenchent le dépistage étaient prédéterminés. ADD-RS+ DD dépendent fortement du nombre de patients recevant un dosage de DD. Si on augmente le nombre de dosage de DD inutile, risque de faire une imagerie inutile… (ironiquement).

Synthèse des études et conclusion: On note une progression dans le modèle d’étude de la performance diagnostique du ADD-RS dans le cadres des études rétrospectives effectués et la dernière étude prospective Passage d’une utilité anticipé de Détection vers un modèle d’élimination diagnostic jumelé d’un marqueur biologique. Certaines études estiment que cette stratégie combiné peut éliminer la suspicion de ce diagnostic chez les patients avec faible probabilité prétest. Les études rétrospectives comportaient beaucoup de limitations méthodologiques pour évaluer la question adéquatement + suggestion multiples de faire place aux études prospectives. Si obtention future de résultats plus significatifs – quel impact clinique cela aurait sur notre pratique?

conclusion D’autres études prospectives permettraient de répondre plus précisément en adressant les limites suivants: Meilleure évaluation des patients pour obtenir des scores ADD-RS qui estime plus réellement les caractéristique de la population. Inclusion des présentations atypiques en changeant les critères d’inclusions Il serait aussi interéssant d’évaluer l’applicabilité du ADD-RS à travers différents médecins

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