2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Analyse des tracés Critères essentiels du CTG Classification des tracés 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Rythme de base (RdB) Niveau moyen du RCF prédominant en dehors des accélérations Estimé par période de 10 min, exprimé en bpm. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Normal 110-160 bpm Tachycardie > 160 bpm pendant plus de 10 min (hyperthermie, péridurale, phases précoces d’hypoxie non aiguë, β- mimétiques ou médicaments parasympathomimétiques, arythmies) Bradycardie < 110 bpm pendant plus de 10 min (hypothermie, beta-bloquants et arythmies fœtales) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Variabilité Amplitude moyenne par segments d’1 minute 1 min 125 120 115 Evaluation visuelle subjective… 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Variabilité réduite < 5 bpm pendant plus de 50 min du RdB OU plus de 3 min dans les décélérations Hypoxie/acidose du SNC, atteinte cérébrale antérieure, infection, médicaments dépresseurs du SNC ou inhibiteurs du parasympathique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Variabilité augmentée (saltatoire) amplitude > 25 bpm pendant plus de 30 min Mécanisme encore partiellement expliqué Hypoxie/acidose d’évolution rapide 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Accelérations Augmentation soudaine du RCF au-dessus du RdB > 15 bpm amplitude, > 15 sec 150 130 140 120 >15 s >15 bpm Coïncident avec les mouvements actifs fœtaux Fœtus réactif, sans hypoxie ou acidose 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Décélérations Diminution soudaine du RCF en-dessous du RdB > 15 bpm amplitude, > 15 sec 150 130 140 120 >15 s >15 bpm 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Décélérations précoces peu profondes, de courtes durées, variabilité normale, coïncidant avec les CU Etiologie probable: compression céphalique Non associées à une hypoxie/acidose 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Décélérations Variables Déperdition rapide du nombre de battements (début-nadir <30s), récupération rapide, bonne variabilité. Taille, morphologie et lien avec les contractions peuvent varier. Réponse (associée aux Barorécepteurs) à ↑PA (compressions funiculaires) Rarement associée à une hypoxie/acidose importante = la majorité des décélérations 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Décélérations tardives Début et/ou Retour au RdB PROGRESSIFS, et/ou Variabilité Réduite Initiées > 20 sec après le début de la CU, nadir après acme et retour au RdB après la fin de la CU Réponse (associée aux chémorécepteurs) à l’hypoxie = variabilité et pas d’accélérations, amplitude > 10 bpm 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Décélérations prolongées > 3 min Inclut une composante liée à la réponse des chémorécepteurs Si > 5 min,  variabilité, et RCF < 80 bpm  intervention en urgence 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Tracé sinusoïdal Régulier, lisse, aspect ondulant, ressemblant à une onde sinusoïdale Amplitude 5-15 bpm, frequence 3-5 cycles/min, > 30 min, sans accélération Ondulant, ressemblant à une onde sinusoïdale Laparoschisis et non gastroschisis Anémie Sévère, hypoxie/acidose aiguë, infection, malformations cardiaques, hydrocéphalie, laparoschisis 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Tracé Pseudo- sinusoidal Aspect en dents de scie. Excède rarement 30 min. Tracé normal avant et après. Pseudo-sinusoidal pattern Analgésiques, succion et autres mouvements de bouche du fœtus 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Tachysystolie > 5 contractions par 10 min sur deux périodes de 10 min successives, ou en moyenne sur 30 min (=hypercinésie de fréquence) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Activité foetale Mouvements corporels Mouvements oculaires CTG Sommeil calme - - Sommeil paradoxal + + Eveil actif +++ + Alternance cyclique reflète l’intégrité de la réponse neurologique Transitions plus nettes > 32-34 SA Sommeil profond peut durer jusqu’à 50 min 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Sommeil calme Sommeil paradoxal 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Eveil actif (phase active RdB difficile à estimer) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Classification du tracé   Rythme de Base Variabilité Décélérations Interprétation Conduite clinique Normal 110-160 bpm 5-25 bpm Pas de décélérations répétitives* Suspect  Au moins une des caractéristiques de normalité fait défaut, mais il n’y a pas de critère de pathologie Pathologique < 100 bpm Variabilité Réduite. Variabilité Augmentée. Tracé Sinusoïdal. Décélérations tardives répétitives* Décélérations prolongées durant > 30 min (ou > 20 min en cas de variabilité réduite) Décélération > 5 min Pas d’hypoxie/acidos e Aucune intervention nécessaire pour améliorer l’oxygénation fœtale Faible risque d’hypoxie/acidose Actions correctives des causes réversibles identifiées, surveillance accrue ou méthodes de seconde ligne Fort risque d’hypoxie/acidose Action corrective immédiate des causes réversibles identifiées Méthodes de seconde ligne, ou si non accessibles accouchement rapide En cas d’événement aigu, accouchement immédiat *Les décélérations sont dites répétitives si associées à > 50% des contractions. L’absence isolée d’accélération n’est pas un critère pathologique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Conduite à tenir et Décisions Âge gestationnel Médicaments administrés à la mère Tenir compte du contexte clinique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 1 Rythme de Base 130 bpm Accélérations Pas de Décélérations Répétitives Variabilité Normale Normal 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 2 Rythme de Base 154 bpm Pas d’accélération Décélérations Non Répétitives Variabilité Normale Normal 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 3 Rythme de Base 180 bpm Pas d’accélération Décélérations Tardives Répétitives (> 30 min) Variabilité Réduite (> 50 min) Pathologique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 4 Rythme de Base 140 bpm Pas d’accélération Décélérations Variables Répétitives (1 tardive + prolongée) Variabilité Normale Suspect 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 5 Rythme de Base 148 bpm Accélérations Décélérations Répétitives, (1 prolongée > 5 min) Variabilité Réduite en fin de tracé Pathologique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 6 Rythme de Base 130 bpm Accélérations Décélérations Répétitives (ni tardives, ni prolongées) Variabilité Normale Suspect 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 7 Rythme de Base 132 bpm Accélération Décélération Prolongée > 5 min Variabilité Réduite dans la décélération Pathologique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Cas 8 Rythme de Base 146 bpm Pas d’accélération Décélérations Variables Répétitives (1 prolongée) Variabilité Normale Suspect 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Complications maternelles ou mécaniques Causes Réversibles Activité utérine excessive ( oxytociques, tocolyse) Decubitus dorsal (changer posture maternelle) Hypotension subite (solutés, éphédrine) Causes Irréversibles Rupture utérine Décollement placentaire Procidence du cordon Hémorragie fœtale Complications maternelles ou mécaniques 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Salbutamol IV débuté 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Limites du CTG 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Pertes de signal 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Pouls maternel 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Variabilités intra- et inter-observateur considérables dans l’analyse CTG. (décélérations, variabilité, suspect-pathologique) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Valeur prédictive positive limitée des CTG anormaux Forte valeur prédictive négative pour l’ABSENCE d’hypoxie/acidose Faible valeur prédictive positive pour l’hypoxie/acidose BJOG 1993;100(suppl 9):4-7 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING ECR comparant CTG à l’AI 12 essais (> 37,000 women) ↓ Convulsions néonatales (RR=0.50, 95%CI 0.31-0.80) ↑ Césariennes (RR=1.66, 95%CI 1.30-2.13) ↑ Extractions Instrumentales (RR=1.16, 95%CI 1.01-1.32) = Mortalité périnatale (RR=0.85, 95%CI 0.59-1.23) = Paralysie cérébrale / IMOC (RR=1.20, 95%CI 0.52-2.79) Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD006066 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING Essais menés > 25 ans Technologie des moniteurs CTG différente Consignes d’interprétation différentes Expérience du CTG différente Utilisation des méthodes de 2nde ligne différente 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Les bénéfices du CTG sur l’AI ne sont pas clairement démontrés Difficile d’établir dans quelle mesure ces ECR sont transposables à la pratique quotidienne actuelle Les bénéfices du CTG sur l’AI ne sont pas clairement démontrés J’ai changé un peu 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING La surveillance CTG ne devrait pas se substituer à une observation attentive ni à une appréciation clinique. Elle ne peut être un prétexte pour diminuer l’attention portée à la mère. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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