Examen de fin de grossesse Docteur Véronique EQUY CHU de Grenoble Université Joseph Fourier

Objectifs évaluer le pronostic de l’accouchement mettre en évidence des contre- indications ou des mesures de prudence à l’acceptation de la voie basse organiser une éventuelle césarienne programmée

Moyens Interrogatoire L’examen clinique Rarement des examens complémentaires

(3000g = pronostic favorable) Interrogatoire Traumatismes et lésions touchant le bassin Luxation congénitale de hanche, ostéomalacie, ostéoporose, rachitisme, BK, AVP et séquelles opératoires du bassin Origine ethnique Antécédents obstétricaux : mode d’accouchement et poids des fœtus (3000g = pronostic favorable)

Interrogatoire FDR de macrosomie : Poids maternel élevé avant grossesse Grande taille IMC élevé Prise de poids > 15kg ATCD DDE ou macrosomie Diabète gestationnel ou pré gestationnel Terme dépassé Batallan, Goffinet Gynécol Obstét Fertil 2002

Inspection Taille Recherche d’anomalie pelvienne (face, dos, profil) Patiente > 1m60 : peu de risque de rétrécissement du bassin (Prasad) Patiente < 1m50 : Groupe à risque Parsons : seuil de 1m52 Littérature abondante, seuils peu comparables en fonction des ethnies Recherche d’anomalie pelvienne (face, dos, profil) Attitudes vicieuses de la colonne vertébrale et du bassin, morphologie particulière de la scoliose, la gibbosité… Claudication, asymétrie des membres inférieurs… Pointure : main, pied Risque de bassin généralement rétréci en fonction de la pointure : Pointure > 38 : faible risque Pointure < 36 : fort risque Tous les auteurs ne retrouvent pas cette notion

Examen obstétrical Hauteur utérine Palper abdominal Pelvimétrie clinique externe et interne Le palper introducteur

Hauteur utérine Selon Leroy, les valeurs moyennes de la HU (50ème percentile de la population) sont : à 32 SA : 28 cm à 36 SA : 30-31 cm à 40 SA : 32-34 cm HU excessive dans les grossesses simples  : hydramnios excès pondéral fœtal Le diagnostic est difficile échographie d'estimation pondérale fœtale recherche d'un diabète maternel méconnu.

Hauteur utérine Peu d’études concernent l’estimation du poids fœtal à partir de l’examen clinique Variations inter et intra opérateur Même si la HU équivaut à l’estimation échographique, la suspicion de macrosomie n’est pas un bon prédicteur de dystocie (Viner)

Palpation abdominale Présentation +++ Recherche d’un débord sus-pubien ou d’une mobilité anormale de la tête fœtale

Pelvimétrie externe Baudelocque, 1781 Rapport métrique entre les dimensions externes du bassin et ses dimensions internes Perception, à travers les téguments, de repères externes du bassin (forme, dimensions) Valeur d’orientation, très dépendante de l’expérience du clinicien et du BMI de la patiente

Pelvimétrie externe Diamètre de Trillat : Losange de Michaelis mesuré entre les deux plis inguinaux 12 à 13 cm en moyenne Diminué dans les bassins généralement et transversalement rétrécis Losange de Michaelis la fossette sup. correspond à l'apophyse épineuse de L5 la fossette inf. correspond au sommet du pli interfessier les fossettes latérales correspondent aux épines iliaques postéro- supérieures

Losange de Michælis bassin transversalement rétréci ou généralement rétréci : largeur du losange inf. à 10 cm bassin asymétrique : asymétrie du losange bassin aplati : diminution de hauteur du losange

Mesure du diamètre Bi Ischiatique selon Greenhill

Pelvimétrie interne Estimation des dimensions du DS perception ou non du promontoire, suivi des lignes innominées Le promontoire ne doit pas être atteint

Pelvimétrie interne Etude de l'arc antérieur du bassin (demi-cercle harmonieux de 6 cm de rayon) Appréciation de la face postérieure du pubis

Pelvimétrie interne Appréciation des parois latérales et postérieure de l'excavation : concavité sacrée, disposition des épines sciatiques (orientation, écartement, saillie éventuelle)

Le TV explore aussi… l'accommodation fœtale la formation du segment inférieur en combinaison avec le palper abdominal : la présence ou non d’un débord supra-symphysaire

Le palper introducteur Normalement, l’appui sur le fond utérin fléchit la tête fœtale et la fait progresser dans la cavité pelvienne (manœuvre de Mueller-Hillis des anglo-saxons) Estimation au toucher vaginal du niveau du bassin atteint par le mobile fœtal pendant un appui sur le fond utérin Pas de prédiction de la dystocie …(Thorp)

Distance ano-pubienne Recherche d’une brièveté ano-pubienne, de mauvais pronostic pour le périnée Valeurs normales: > 6 cm à terme > 4,5 cm en dehors de la grossesse

A l’issue de la consultation Bon pronostic obstétrical Epreuve du travail Césarienne prophylactique Dans certains cas on ne peut conclure sans examen complémentaire

Les indications de la pelvimétrie ATCD maternels: Accouchement dystocique ayant nécessité une extraction difficile ou césarienne pour non engagement Traumatisme pelvien Rachitisme Malformation des hanches Eléments de l’examen clinique: Rétrécissement clinique du bassin Taille inférieure à 1m50 Boiterie, raccourcissement d’un membre inférieur de plus de 1 cm Anomalie de la statique rachidienne Suspicion de disproportion foeto-pelvienne Eléments fœtaux : Présentation du siège

Pelvimétrie : valeurs standards Promonto rétro pubien : 105 mm Sous sacro sous pubien : 115 mm Corde sacrée : 110 mm Flèche sacrée : 20 mm Transverse Maximum : 135 mm Transverse Médian :125 mm Obliques : 120 mm Bisciatique : 108 mm

Pelvimétrie : valeurs standarts Bisciatique : 108mm Bi ischiatique : 120 mm

Pelvimétrie conventionnelle Compromis : précision des mesures pour un rayonnement minime Appréciation particulière des diamètres obliques et de l’arc antérieur 3 clichés indispensables : profil, face selon Thoms, et mesure des diamètres bi-sciatique et ischiatique

Profil patiente debout: PRP, ss sacro ss pubien corde et flèche sacrée.

Face selon Thoms position demi-assise, dos incliné à 45° Transv Max Transverse médian

Diamètre bi-sciatique et bi-ischiatique Décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin

Pelviscanner Décubitus dorsal, coussin sous les lombes Position symétrique parfaite du bassin indispensable Face et Profil numérisé, avec deux coupes tomodensitométriques pour les diamètres transverses médian et bisciatique

Apport de l’IRM Position = scanner Série de coupes sagittales : PRP, SSSP, corde et flèche sacrée Pas d’irradiation Pb accès à l’examen

Echographie endovaginale L’avenir? Série de coupes axiales : Transverse médian et bisciatique Elle peut être utilisée pour la mesure du bassin maternel : DTM et PRP

Confrontation céphalo-pelvienne selon Magnin Combinaison de la céphalométrie (BIP) et de la pelvimétrie (Indice de Magnin : TM + PRP) Ne concerne pas les déformations pelviennes importantes Concerne les présentations céphaliques Intérêt si réalisé juste avant l’accouchement

Diagramme de Magnin Zone d’eutocie : 60 %, favorable, risque dystocie inférieur à 2 % id PG Zone d’incertitude: 24 %, épreuve du travail Zone de dystocie: 16 %, IM < 21 haut risque de dystocie Césarienne BIP > à 90 mm (cas le plus fréquent) épreuve du travail en fonction du contexte si BIP < 90mm (prématurité, RCIU)

Apport de l’échographie transabdominale Estimation du poids fœtal (BIP, CC, PA, LF): aléatoire, mauvais prédicteur de dystocie Multiplicité des critères de mesures (moins d’erreurs si moins de mesures) PFE plus fiable pour estimer les restrictions pondérales et les prématurés Echo = Clinique quand PFE > 4000g (erreurs de 15 % selon Hadlock)

Apport de l’échographie transabdominale Difficulté de la mesure du diamètre bi- acromial (meilleur marqueur de dystocie) Quelle attitude devant une suspicion de macrosomie ? Pas d’intérêt de la césarienne systématique entre 4000 et 4500 g Pas d’intérêt prouvé du déclenchement à 38 SA En revanche : prudence quant aux indications d’extraction et de manœuvres obstétricales

CAT au 9e mois en cas de suspicion de macrosomie Eliminer un diabète Evaluer le pronostic mécanique Examen clinique du bassin Pas de pelvimétrie systématique (cochrane 2000) Pas d’argument en faveur d’une césarienne ni d’un déclenchement en cas de macrosomie Utérus cicatriciel n’est pas une contre- indication à une épreuve utérine et du travail prudente

Le plus souvent A l’issue de la consultation, acceptation de la voie basse, sans examen complémentaire Ne pas oublier d’expliquer la CAT à terme

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