RETENTION VESICALE AIGUE D’URINE DR . BENSIAHMED Service d’urologie et de transplantation rénale EHS Daksi Constantine

DEFINITION C’est une impossibilité douloureuse d’uriner = envie douloureuse d’uriner associée à la présence d’un globe vésical

INTERET Urgence urologique par son retentissement sur le haut appareil et la possibilité de l’insuffisance rénale. Incidence augmente avec l’age , essentiellement masculine, dans deux tiers des cas une HBP associée. Le TRT est l’évacuation vésicale en urgence au mieux par un cathéter sus pubien + alpha bloquant pour améliorer les chances du sevrage et diminuer le risque de recedive. Le TRT étiologique se fait à distance pour diminuer la morbimortalité péri opératoire.

EPIDEMIOLOGIE Sex ratio H/F : 13 Incidence augmente avec l’age Si HBP associé risque x 11

PHYSIOPATHOLOGIE La continence est assurée par le systéme sympathique + un système passif ( tonus cervical + tonus du sphincter strié + force de frottement « turbulence ») La miction est assurée par le système parasympathique Toute anomalie vésicosphincterienne sensitive ou motrice entrainant une anomalie de la miction pouvant entrainer une RVA +/- retentissement sur le haut appareil . Lors d’un deséquilibre des forces de retenus Si augmentation progressive : RVC ( RPM) Si augmentation brutale : RVA. ( augmentation de la pression vesicale et la tension de surface ….distention des fibres du detrusor jusqu’à un seuil ou la contraction n’est plus possible).

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DIAGNOSTIC DES VESSSIES NEUROLOGIQUES Figure 1. Voies nerveuses vésico-sphinctériennes. E.H.S. DAKSI. SERVICE DE CHIRURGIE UROLOGIQUE ET DE TRANSPLANTATION RENALE. Pr. A. DAHDOUH

Fonctionnement normal de l’unité vésico-sphinctérienne DIAGNOSTIC DES VESSSIES NEUROLOGIQUES Fonctionnement normal de l’unité vésico-sphinctérienne Stockage d’ ’un volume adéquat d’ ’urine à basse pression sans fuites et sans reflux Vidange volontaire, efficace, complète et à basse pression. E.H.S. DAKSI. SERVICE DE CHIRURGIE UROLOGIQUE ET DE TRANSPLANTATION RENALE. Pr. A. DAHDOUH

DIAGNOSTIC DES VESSSIES NEUROLOGIQUES Figure 2. Schéma simplifié de la régulation neurologique de l’appareil vésico-sphinctérien. E.H.S. DAKSI. SERVICE DE CHIRURGIE UROLOGIQUE ET DE TRANSPLANTATION RENALE. Pr. A. DAHDOUH

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Points essentiels : Etablir le diagnostic + Evaluer le retentissement sur le haut appareil Présumer l’étiologie

DGC + clinique Interrogatoire Evoquer l’RVA : Heure du debut devant un besoin douloureux + impossiblité mictionnelle ( pisser ou mourir ). Heure du debut Son mécanisme : Remplissage excessif Prise de mdct, alcool Symptomes d’infection urinaire Orientation etiologique: Context et terrain ( age, SBAU préexistants) ATCD de chirurgie pelvienne ATCD de TRT Constipation Maladie vasculaire( diabete , sd x , arteriopathie , neuropathie)

DGC + clinique Examen physique Signes generaux Signes locaux sueur, agitation, confusion , signes d’IR associés Signes locaux globe vesical: matité suspubienne convexe vers le haut douloureuse à la palpation avec exageration du besoin de miction. Contact lombaire + : distention rénale. Toucher rectal: Hbp , adk prostate, prostatite, vacuité rectale Touchers pelviens Tm benigne (fibrome) , maligne Examen des OGE: ecarter une cause facilement identifiable Sténose du méat , phimosis serré, tm de la verge, tm de l’uretre, coalescence des petites levres.

Surtt le sujet jeune sans obstacle sous vesical DGC + clinique Examen neurologique Surtt le sujet jeune sans obstacle sous vesical Sensibilite S2 face post cuisse S3 fesse S4 pourtour marge anal S5 triangle post anal Motricite : TR puis on demande au malade de contracter son périné et on evalue le tonus du releveur de l anus ( cotation de 0 à 5 ) Flexion de l’orteil: etude du métamere S2 proche de la miction Arcs refelexes Reflex anal à la toux : evalu le niveau T12 . S1 Reflex caverneux ou clitorido anal : evalu le niveau S2.S3.S4 (miction).

DGC + examens complémentaires Ne doivent pas retarder la prise en charge si dgc + clinique évident sauf dans des situations Doute diagnostic Ascite Obesité Recherche du point de la ponction sus pubienne traumatisme pelvien de haute cinetique avec fract oss Obesite ATCD de chirurgie abdomino pelvienne. Le sondage vésical « dgc » est proscrit car source de cpc infectieuse et traumatique. Il faut faire l’echo

DGC + examens complémentaires Rx AUSP si pas d’echo dispo, peu d’interet, montre une clartée suspubienne qui refoules les clartées dig vers le haut, +/- opacite (lithiase vesicale ou urétrale) ECHO +++: localise le globe : une sphére de tonalité hydrique rétro et suspubienne., quantifier la quantité, signes de vessie de lutte. Retentissement sur le haut appareil (UHN: diametre antéro post du pyélon sup 10mm) Bio: BU si + ECBU apres drainage PSA UREE. Creat. iono sg FNS. CRP.VS

DGC différentiel Ascite : matité déclive au niveau des flancs Anurie: pas de miction mais pas de besoin non plus, à l’echo vacuité vésicale +/- UHN RVC avec miction par regorgement : elemination du sur plus ( cas d’obstacle chronique ) .

ETIOLOGIES On peut les séparer en 3 catégories: Augmentation des resistances à l’ecoulement des urines Par troubles vesico sphincterien Rétentions neurologiques

Par des resistance à l’ecoulement des urines Chez l’homme: Hbp : 70% Adk prostatique 20% Obstacle sous vesical: calcul enclavé, maladie du col , sténose de l’uretre Causes peniennes : phimosis , paraphimosis strangulation , priapisme, tm , stenose du méat , hypospadias. Traumatisme de l’uretre.

Par des resistance à l’ecoulement des urines Chez la femme: Compressions en dehors de la grossesse Kystes para urétraux Fibromes uterins Kystes mulleriens Teratomes ovariens Durant la grossesse Retroversion de l’uterus GEU Hydrosalpinx Carcinome de l’uretre Autres: imperforation hymeniale, traum vulvaire, hematocolpos, stenose par coalescence des pt levres

Troubles vesico sphincteriens Causes ano rectales: constip , fecalome, hemorroides, fistule, fissure, abces, rapport. Post op: anesthesie, chir pelv et bassin , absence de sondage per op , dlr post op Post partum1% des acccouchées: absence de miction 6h apres accouchement avec un globe + 400 cc par dlr périnéal , compression prolongée par la présentation, trauma. Psychogene( dgc d’elemination) dep , abus sex,phobies, schizo. Mdct: alpha stimulant, antichol,antidep, neuroleptiques,morphiniques , antiepileptiques, ains( diminuent la contraction detrusorienne)

Retention neurologique Lesions suprasacrés : AVC.SEP.LED.Tm.parkinson. Meningites encephalites, lyme, VIH, polio , herpes Compressions medullaires : hernie discale, trauma, tm, spondylodiscite, neurinome, meningiome Lesions du sys nerveux periphirique: Diabete infection: gilan barré, bilha, herpes zona. Queue de cheval : hernie discale , tm , trauma

PRISE EN CHARGE

DRAINAGE VESICAL Sondage urétral : cathéterisme retrograde à l’aide d’une sonde vasicale. (Acte médical) Cystocathétere suspubien : n’empreinte pas les voies physiologiques par ponction directe transcutanée sus pubienne

Sondage vesical Geste invasif Evenement dramatique Doit etre atraumatique aseptique , indolore Mode de drainage le plus utilisé car parait moin invasif, et peu se faire au domicile du patient Cpc : Septique Stenose de l’uretre. Contre indiqué si fievre (prostatite) Fract du bassin et suspicion de rupture de l’uretre Echec du sondage avec uretrorragie Stenose uretrale connue.

technique Toilette Desinfection Injection du gel lubrifiant et anesthesiant (xylogel) Verification du ballonet Intro de la sonde Progression douce Allongement de l’uretre pour faciliter la progression Gonflé le ballonet apres apparition des urines dans la tubule du sachet collecteur

cystocathtere Indiqué si contre indication au sondage Contre indications : Absence de globe Tbl de l’hémostase Anticoagulants TV pontage intrer iliaque passant par le retzius Chirurgie sous ombilicale

technique Toilette Desinfection Reperage : DD, 1 ou 2travers de doight sus pubien sur la ligne mediane. Anesthesie locale Ponction de la vessie par aiguille fine et retrait des urines et estimer la profondeur Moucheture cut au bistouri Enfoncer le trocart verticalement Enfoncement du cathé dans le trocart fixation à la peau Cpc: Ablation mobilisatio Infectionn Perforation dig, uroperitoine , peritonite Dessimination d’une tv dans le trajet

Cpc du drainage vésical Hématurie à vacuo : evacuation rapide et totale de la vessie ce qui repermeabilise les veinules de la paroie entrainant un suintement sanguin . Prevenue par decompression progressive par pause de 20 min à chaque 500cc vidée. Sd de levé d’obstacle : Plyurie avec natriurese massive qui peut conduire à un collapsus Prévenu par surveillance post drainage et compensation des pertes avec surveillance de la natremie.

TRT associés Alpha bloquants : diminu les resistances sous vésicales après 48 h . Surtt HBP Hormono therapie: si ADK

TRT secondaire Sevrage de la sonde si HBP: Apres impregnation par alpha bloquant : 1 ere tentative à 72 h dexieme 21 jous. Si echec chirurgie chirurgie : si patient déclaré porteur de sonde , à distance de l’episode ( 2 mois ) pour diminuer la morbi mortalité péri op . Sevrage de la sonde si ADK prostatique Test d’ablation apres Hormonothérapie pdt 4 semaines Si echec tunnelisation. Endoprothese urétrale : utilisation rare utilisé si impossibilité de chirurgie ( ASA3 ….). TRT prophylactique Trt de la constipation, infection , RHD , abus de mdct.

Conclusion Urgence uro fréquente Etio multiples PEC : vidange vesicale TRT secondaire à distance en fonction de l’etiologie .

Cas clinique Un homme de 72 ans ancien tabagique orienté de l’hopital de Ain Beida pour une rétention vésicale complète. Ce patient a une hypertrophie bénigne de la prostate non suivie depuis 3 ans et traitée par intermittence par des extraits de plantes. Il était dysurique . Il y a notion d’automedication pour douleur osseuse rachidienne lombaire non explorés par des antalgiques , antinflamatoires parfois morphiniquess. Aux urgences, la température est normale, le TR retrouve une prostate augmentée de volume, non douloureuse, avec un nodule dur à gauche. Il présente une matité sus-pubienne et se plie de douleur. Une tentative de sondage echouée à l’hopital d’origine. Avec notion d’uretrorragie.

Quels sont les causes de la RVA chez ce patient?

ADK prostatique Evolution de l’HBP Prise medicamenteuse Tumeur de vessie prolabée neurologique ( tassement vertebral, tm , méta…)

Quel est l’examen clinique manquant dans le dossier?

L’examen neurologique : L’examen neurologique : à la recherche de trouble neurologique sensitif , moteur ou reflexe.

Quel est le mode de drainage indiqué chez ce patient?

Cystocathétere suspubien avec vidange intermittente de la vessie et surveillance du drainage en quantité et qualité?

Quels serait votre ordonnance de sortie , le RDV ,et les examens complémentaires à pratiquer?

Alpha bloquant (alfusozine 10 mg) . On demande à pratiquer uretrocystographie bipolaire a la recherche de lesion de l’uretre. On demande un taux de PSA et on pratique une biopsie prostatique echoguidée apres preparation rectale à la recherche d’ adk prostatique ( anomalie au TR + dlr osseuse ). Le rdv sera apres avoire recuperer l’ensemble des examens pour pouvoir se decider de la suite du traitement .

MERCI