Pt de vue du gastro Dr JEGO PANCREATITE AIGUE Pt de vue du gastro Dr JEGO

SOMMAIRE 1) diagnostic de la pancréatite aiguë et causes 2) diagnostic de gravité 3) imagerie 4) soins intensifs 5) prévention des complications infectieuses 6) apport nutritionnel 7) PA biliaire 8) indication des interventions pour la nécrose pancréatique 9) qd faire la cholecystectomie ou sphinctérotomie? 10) évolution PA

1) Diagnostic et causes Dg : association de 2 des 3 critères suivants: - douleur typique épigastrique transfixiante - élévation lipasémie > 3 N - imagerie par scanner : dg positif, différentiel Syndrome abdominal aigu >> lipasémie ( pas d’intérêt si pas symptômes de PA, dépistage ou gravité/ surveillance d’une PA)

Etiologies Biliaires (40%) Alcool ( 40%) Médicamenteuses, iatrogènes ( post op, post CPRE, post trauma) Hypertriglycéridémie ( > 10 g/l ou 10 mmol/l) Hypercalcémie Génétiques, néoplasiques, TIPMP, auto immune, congénitale

Bilan aux urgences Transaminases ( élévation transitoire dans les 48 ères heures VPP 85% pour lithiase) +++ Triglycéridémie : peut descendre en qqs h en dessous du seuil pancréatotoxique Calcémie Au-delà: Pancréato IRM: anomalie canalaire , obstacle tumoral, TIPMP +++ Écho endoscopie : sludge, microcalculs

2) Diagnostic de gravité Meilleur score prédictif sévérité admission et à 48 heures : SIRS défini par association de 2 ou + de : - T° < 36° ou > 38° - fréq cardiaque > 90/ min - fréq respi > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg - leucocytose > 12 000 ou < 4 000 ou présence formes immatures circulantes ( > 10% des cellules) Adieu le score de Ranson ++++

3) Imagerie Indications pour un scanner initial: - doute diagnostique - confirmation de la sévérité sur critères cliniques décrits précédemment - non réponse aux traitements initiaux ou détérioration de l’état clinique SINON: entre la 72e et la 96e heure après début des symptômes Score sévérité Balthazar: pas plus efficace que SIRS

Quand refaire un scanner au cours de l’évolution? >> en cas de non-amélioration, à fortiori de détérioration de l’état clinique ou lorsqu’un geste interventionnel est envisagé Donc : pas de scanner systématique toutes les semaines ou tous les 10 jours

4) Soins intensifs Indications de passage en réanimation: - pouls < 40 ou > 150 - PAS < 80 mmHg ou PAM < 60 mmHg ou PAD > 120 mmHg -FR > 35 - natrémie < 110 ou > 170 / mmol/l -kaliémie < 2 ou > 7 mmol/l - paO2 < 50 mmHg - pH < 7.1 ou > 7.7 - glycémie > 44.4 mmol/l - calcémie < 3.75 mmol/l - anurie -coma - SIRS persistant

Soins intensifs Prévention de la survenue d’un SIRS: rééquilibration hydro électrolytique rapide dans les 24ères heures Meilleur soluté: Ringer lactate 5-10 ml/kg/h jusqu’à amélioration paramètres biologiques Pas d’antibiothérapie préventive ++++

6) Apport nutritionnel 1) PA bénigne >> dès la diminution des douleurs et amélioration marqueurs inflammatoires Inutile redoser lipasémie >> si PA biliaire: attendre cholécystectomie ou à défaut sphinctérotomie avant renutrition per os >> PA sévère : nutrition artificielle entérale dès que possible (< 48h) pour prévention surinfection nécrose

Apport nutritionnel Voie d’abord gastrique ou jéjunale Nutrition polymérique « classique » Éviter nutrition parentérale sauf si NE impossible ou intolérance ( à réévaluer quotidiennement)

7) PA biliaire A) indication CPRE + sphinctéro - PA bénigne NON - PA sévère sans angiocholite: NON - PA avec obstruction biliaire: OUI - PA avec angiocholite: OUI

PA biliaire B) indications bili IRM et écho endoscopie >> vérifier vacuité VBP >> à distance de la PA mais pas trop >> écho endo: éliminer lithiase vésiculaire non vue en échographie

8) Indications nécrosectomie Voie chirurgicale, radiologique, endoscopique: - infection de nécrose suspectée cliniquement ou démontrée dont état clinique se dégrade, surtout après organisation de la nécrose ( habituellement > 4 semaines) - apparition d’une défaillance d’organe, plusieurs semaines après début de la PA, sur une nécrose organisée

Indications nécrosectomie Nécrose stérile >> pas d’intervention Bulles d’air dans nécrose: infection anaérobie ou perforation digestive >> indication interventionnelle Infection prouvée peut être traitée par antibiotiques si patient cliniquement stable Ponction nécrose: quel germe ? et antibiogramme. parfois faussement négative (12-25%)

Indications nécrosectomie nécrose stérile: indications - obstruction gastrique, intestinale, biliaire patr effet de masse ( 1% des PA nécrosantes) - perpétuation des douleurs en présence d’une nécrose organisée

Indications nécrosectomie Radiologie? Endoscopie ?Chirurgie? Stratégie recommandée: drainage transcutané radioguidé ou par endoscopie puis, si nécessaire, par chirurgie.

9) qd faire la cholecystectomie ou sphinctérotomie? PA bénigne: cholécystectomie le plus vite possible, dans la même hospitalisation , au mieux avant réalimentation per os PA sévère: cholécystectomie à reporter après disparition ou organisation des coulées de nécrose >> laisser patient sous NE exclusive plusieurs semaines ou sphinctérotomie à froid afin de réalimenter plus vite (cholécystectomie à faire ensuite)

10) Séquelles PA Diabète : fréquence variable selon étendue nécrose Insuffisance pancréatique exocrine avec ou sans manifestations cliniques s’améliorent souventt spontanément Pseudokystes: régressent parfois spontanément au cours des 2ers mois. Régression tardive si asymptomatique ou petite taille. symptomatique >> traitement endoscopique, radiologique ou chirurgical.