Les vertiges aux urgences EPP « Amélioration de la pec des patients consultants aux urgences pour vertiges/troubles de l’équilibre » Dr Laure GIBIER, PH ORL CHPM 03/01/2019

Vertige définition Illusion de rotation de mouvement de l’environnement ou de soi-même ≠ déséquilibre induit par le vertige ≠ malaise, PDC

Adaptation oculomotrice et posturale pour le mouvement Représentation du monde extérieur

Epidémiologie USA: 4,4 millions de cs° = 4% des motifs de cs° 3-5% dues à AVC 10 milliard de dollars / an 20% d’hospitalisation Diagnosis stroke in acute dizziness and vertigo, Pitfalls and pearls, Tehrani, Stroke, 2018 Sensations vertigineuses 20-30 % chez les patients de 18 à 64 ans; 70%: cs° aux urgences La notion de vertige rotatoire représente Vertige rotatoire 30% dans la population générale 50% dans la population gériatrique origine périphérique 85% des cas: atteinte vestibulaire périphérique (le vertige positionnel paroxystique bénin, le déficit vestibulaire brusque et la maladie de Menière) +++ problèmes psychiatriques (16%) Causes plus graves rares: cérébro-vasculaires (6%), tumeur cérébrale (0,7%), arythmie cardiaque (1,5%)

Interrogatoire Temporalité de l’épisode Modalités de déclenchement Signes associés céphalée, cervicalgies, signes cochleaires: hypoaccousie, acouphène, plénitude oreille, otorrhée, otalgie, otorragie troubles visuels, dysphonie, dysarthrie, dysphagie, fausses routes, Signes sensitivo-moteurs des membres / tronc / face Maladresse des mains PDC Nausées / Vomissements Retentissement quotidien chute Travail Vie familiale Psychique Temporalité de l’épisode Durée: secondes, minutes, heures, plusieurs jours Récidivant / fréquence Apparition brutale / lentement progressive Modalités de déclenchement position, bruit violent, toux, éternuement, Contexte FdrCV, TTT médicamenteux, intoxication, trauma crânien ou cervical, Xgie otoneuro, trauma psy, anxiété, maladie auto-immune, migraine

Examen clinique Otoscopie Paires crâniennes Oculomotricité: poursuite lente, saccade, test de skew, Head Impulse Test Tests Vestibulospinaux Index Romberg Fukuda Marche en Etoile VidéoOculoscopie- Vidéonystagmoscopie Nystagmus ds lumière / / Nyst. Obscurité HIT = Test d’Halmagyi Antéflexion tête et tronc DD 30 ° tête droite Roulis dt et G Dix et Hallpike Dt et G et redressement Signe de Fistule (nystagmus à la pression du tragus) / de Tullio (nystagmus au bruit fort) Evaluation CV et Neurologique (courrier Mttt) Marche? Fdr chute ? Dysmétrie cérebelleuse / Roue dentée / Hypots° Orthost Tdr Acoumétrie: Frottement des doigts devant chaque oreille / voix chuchotée diapason

Nystagmus Mouvement involontaire, rythmé et conjugué des 2 globes oculaires, composé de 2 secousses inégales : une phase lente dans une direction, suivi d’un retour rapide dans le sens opposé. Par convention, le nystagmus est décrit en fonction de la direction de la phase rapide. Horizontal, horizonto-rotatoire, rotatoire, vertical ou multiple. Avant de le rechercher : contrôler l’oculomotricité ! Pour l’observer correctement, le patient ne doit pas pouvoir fixer une cible visuelle. Dans la mesure du possible, utiliser des lunettes de Frenzel ou VNS. Le rechercher dans le regard centré, excentré (entre 20 et 30°), lors de la poursuite oculaire lente, lors de changements brusques de position Influence de la fixation visuelle (par exemple la fixation du pouce avec bras tendu) sur celui-ci : est-il diminué ? En cas d’origine périphérique, son amplitude augmente lorsque le regard est porté du côté de la phase rapide - et inversement. La direction des secousses change en fonction de la direction du regard (= nystagmus « multidirectionnel ») origine centrale. N.B : Quelques secousses nystagmiques rapidement épuisables et n'apparaissant que dans les regards extrêmes n'ont pas de valeur séméiologique.

ATAXIE VESTIBULAIRE LOCOMOTRICE (trouble de la marche) ATAXIE VESTIBULAIRE STATIQUE (trouble de l’équilibre) Présence d’un signe de Romberg labyrinthique = inclinaison latérale, lente, de l'axe du corps, après quelques secondes d'occlusion des yeux ; toujours dans le même sens. Déviation des index dans un plan horizontal (du même côté que le signe de Romberg), à l’occlusion des yeux, chez un patient debout, ou assis sans appui dorsal, avec les bras tendus en avant, index pointés face à ceux de l'examinateur. Station debout impossible en cas de vertige intense. ATAXIE VESTIBULAIRE LOCOMOTRICE (trouble de la marche) Démarche ébrieuse, avec embardées. Marche aveugle « en étoile ». Marche impossible en cas de vertige intense.

Démarche diagnostique Temporalité Facteur déclenchant Anamnèse / ATCDt / clinique

Grande crise de vertige rotatoire d’apparition brutale: atteinte vestibulaire périphérique ou AVC? Objectif: sélectionner le patient pouvant bénéficier d’un ttt anti-thrombolyse ou chirurgical dans la complication oedémateuse

Enjeu Eviter le retard diagnostic vertige rotatoire / trouble de l’équilibre isolé: ne pas méconnaître un AVC vertébro-basilaire de la fosse cérébrale postérieure!!!! Thrombolyse en urgence / traitement étiologique (embolie, thrombus) Que tout patient consultant aux urgences pour vertige isolé bénéficie en plus d’un examen clinique standardisé du HINTS Test

Examen clinique standardisé au lit du patient Oculomotricité++++ Poursuite lente horizontale / verticale : recherche de saccade, perte de linéarité du mouvement oculaire, paralysie Saccade droite / gauche: hypo ou hypermétrie? Stabilité de l’œil lors de la fixation? HINTS TEST Hypoesthésie tactile, chaud froid, pique touche (V) Parésie faciale (VII) Protraction linguale latéralisée (XII) Signe du rideau (IX) Asymétrie de rehaussement de l’épaule dans l’oreille contre résistance (XI) Examen CV: Trouble du Rythme ? Souffle carotidien ? EP? Test d’hypotension orthostatique Examen neurologique complet Otoscopie Acoumétrie: bruissement des doigts devant chaque oreille, voix chuchotée

HINTS central : Sen 100% / Sp 96% HINTS: 3 tests oculomoteurs spécifiques Etude HINTS, Kattah, 2009, Stroke Head Impulse Test (HIT)= Test d’Halmagyi: secousse oculaire de rattrapage de la cible Nystagmus: spontané, multidirectionnelle, gaze-evoked Nystagmus, rotatoire Test of Skew: divergence verticale oculaire en vision monoculaire Suspicion d’AVC (Filière neurologique) = HINTS Central Non suspect d’AVC (Filière ORL) = HINTS périphérique horizontal-Head Impulse Test : pas de secousse de rattrapage Nystagmus: rotatoire pure, vertical sup /inf multidirectionnel de fixation dans le regard excentré « gaze-evoked nystagmus » Majoré ou non inhibé à la fixation Test de Skew: décalage vertical du reflet pupillaire en vision monoculaire horizontal-Head Impulse Test : secousse de rattrapage présente Nystagmus: horizontal ou horizonto-rotatoire, unidirectionnel dans toutes les positions du regard, inhibé à la fixation oculaire Test de Skew: pas de décalage vertical du reflet pupillaire en vision monoculaire Dépistage d’un AVC devant un vertige aigu prolongé chez un patient > 1 Fdr CV HINTS central : Sen 100% / Sp 96% IRM DWI: Sen 88%

Signes d’alerte et de gravité Age avancé (>65-70 ans) >= 2 FdrCV: HTA, diabète, tabac, cholestérol, cardiopathie ischémique, FA, atcdt vasculaires cérébraux Début très brutal, non provoqué par le changement de position Durée prolongée Dysharmonie entre la faible plainte du patient et l’impossibilité à se mettre debout ou tenir son tronc / entre la faible plainte du patient et la forte amplitude du nystagmus Vertige + NV ++++ sans nystagmus évident HINTS central Signe neuro + Céphalée / cervicalgie violente précédent le vertige Central?  Filière neurologique Imagerie cérébrale / avis spécialisé +/- Hospitalisation

En pratique Horizontal-Head Impulse Test = Test d’Halmagyi Positif: l’œil visant une cible, présence d’une secousse de rattrapage de la cible de l’œil lors d’une secousse de la tête dans le plan horizontal > 400°/s. Signe le déficit du réflexe vestibulo-oculaire du coté de la secousse de la tête En faveur d’une atteinte périphérique Hit positif à gauche (PeterJohns Vidéo)

En pratique: Vidéo Peter Johns HINTS Test

Atteinte centrale suspectée: quelle imagerie? Délai visibilité de l’ischémie IRM Diffusion 0 à 30 minutes IRM Flair 3h IRM T2 6h TDM cérébral 8h TDM de la fosse postérieure 12h IRM en urgence: Coupes de 3 à 5 mm, examen de débrouillage Suspicion d’insuffisance vertébro-basilaire: demande de coupe angiographique IRM (3D TOF, FatSat, 3D T1 « Dark Blood Fat Sat »: hématome de paroi?): TSA? 1er mois: T1 Gado + pour l’ischémie Ne pas hésiter à redemander des IRMs avec demande précise sur l’hypothèse topographique pour guider le radiologue

Vertige Episodique bref déclenché par les changements de position de la tête Zoom sur le VPPB du CSC Postérieur

Epidémiologie VPPB 39 % des vertiges vestibulaires 1 vertige sur 3 Canaux semi-circulaire (CSC) Postérieur: 90-95% Horizontal : 5-10% Antérieur : 1%

Physiopathologie Consensus mondial: lithiases ds les CSC, débris d’origine otolithique+/- aggloméré et gluant se mobilisant au sein des liquides endolymphatiques sous l’effet de la pesanteur (gravité) En général, régression des troubles en qq semaines (résorption des otolithes)

Etiologie Idiopathique +++ Traumatisme: 15% des VPPB, multicanalaire, pronostic moins bon Pathologie oreille Névrite: forme de Lindsay Hemenway

Le VPPB: un diagnostic précis! Position debout et marche sans trouble d’équilibre Ex neuro, vestibulospinal et otologique normaux HINTS négatif Vertige au changement de position de la tête Nystagmus positionnel cohérent : profil nystagmique spécifique pour chaque canal Manœuvre diagnostique spécifique à chaque canal Manœuvre thérapeutique spécifique pour chaque canal

Manœuvres diagnostiques du VPPB du CSCP : se mettre dans le plan du CSCP DIX ET HALLPIKE (historique) = 1er étape de la manoeuvre de Epley Patient assis dans le sens du lit d’examen Bascule vers l’arrière tête en extension, plus que l’horizontale Redressement en position assise Peter Johns You Tube DIX ET HALLPIKE (modifiée)= 1er étape de la manœuvre de Semont Patient de face, assis sur le bord du lit d’examen Bascule dans le plan sagittal scapulaire CSCP Gauche : Tête rotée de 45 ° droite, bascule sur l’épaule gauche CSCP Gauche: Tête rotée de 45° Gauche, bascule sur l’épaule droite

Nystagmus du VPPB CSCP Latence: qq secondes Durée <30 sec à 1 minute Crescendo-decrescendo Nystagmus vertical supérieur et rotatoire du coté de l’oreille stimulée (la plus basse) = géotropique = battant vers le sol (anti-horaire coté Droit et horaire coté Gauche) Nystagmus s’inversant au redressement en position assise Habituation: diminution et de la sensation vertigineuse et de l’intensité du nystagmus avec la répétition de la manœuvre

Manœuvres thérapeutiques pour le VPPB du CSC Postérieur Epley 180° du coté atteint vers le coté sain, étape de 90°, 1 minutes par étape Semont bascule brutale du coté atteint vers le coté sain, attendre au moins 5 minutes le nystagmus libératoire Succès de la manœuvre thérapeutique dans 85% des cas. Doit être revu par Kiné spécialisé ou ORL dans les 1 semaine-15 jours pour évaluation de l’efficacité. Les manœuvres thérapeutiques peuvent être répétés à 1 semaine d’intervalle, maximum 2 fois. Si échec deux fois avec une manoeuvre, choisir l’autre méthode, Si échec: remettre en cause le diagnostic!!!  adresser à l’ORL pour réévaluation

Vertiges ‐ Service de médecine de premier recours – DMCPRU – HUG ‐ 2017

STANDING Etude STANDING, Vanni, 2014 et 2017, Acta ORL Italica / Frontiers in Neurology

Saber Tehrani et al Diagnosing Stroke in Acute Dizziness and Vertigo Stroke March 2018

Bibliographie Diagnosing Stroke in Acute Dizziness and Vertigo Pitfalls and Pearls Ali S. Saber Tehrani, Stroke March 2018 Early Magnetic Resonance Imaging in Transient Ischemic Attack and Minor Stroke Do it or Lose it François Moreau, Stroke. 2013;44:671-674 HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging Jorge C. Kattah, Stroke November 2009 ACTA otorhinolaryngologica italica 2014;34:419-426 STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department, S. VANNI Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm Simone Vanni, Frontiers in Neurology, November 2017 | Volume 8 | Article 590 VERTIGES Auteur : Dr J. Le Breton, chef de clinique, Service de médecine de premier recours, HUG, Vertiges ‐ Service de médecine de premier recours – DMCPRU – HUG ‐ 2017