Exposé

Prise en charge des traumatismes pelviens graves à la phase précoce (24 premières heures) En collaboration avec les AFU, SFCD, SFR, SOFCOT, SSA Auteurs : P. Incagnoli, A. Puidupin, S. Ausset, JP. Beregi, J. Bessereau, X. Bobbia, J. Brun, E. Brunel, C. Buléon, J. Choukroun, X. Combes, JS. David, FR. Desfemme, D. Garrigue, JL. Hanouz, E. Kipnis, I. Plénier, F. Rongieras, B. Vivien. Juin 2017

Préambule ▪ Fractures pelviennes observées chez 10% des patients traumatisés graves. ▪ Gravité liée : lésions extra-pelviennes et lésions hémorragiques pelviennes. ▪ Nécessité d'organisation pré-hospitalière et hospitalière pour contrôle rapide du saignement pelvien. ▪ Prise en charge multi-disciplinaire  ▪ Aucun réferentiel n'existait pour les lésions graves du pelvis. ▪ Littérature abondante mais hétérogène et très peu de méta-analyses.

Elaboration de la recommandation ► Méthodologie GRADE® ► 22 recommandations * 5 : prise en charge pré-hospitalière * 17 : prise en charge intra-hospitalière Dont, 11 fortes (Grade 1±) et 11 faibles (grade 2±)

1- Prise en charge pré-hospitalière Signes cliniques évoquent dès la phase pré-hospitalière un traumatisme du bassin ? → Chez patient conscient : Toute douleur spontanée du pelvis → Chez patient inconscient ou choqué, doit être considéré systématiquement comme suspect d'un traumatisme pelvien.

1- Prise en charge pré-hospitalière Signes cliniques évoquent dès la phase pré-hospitalière un traumatisme du bassin ? → Chez patient conscient : Toute douleur spontanée du pelvis → Chez patient inconscient ou choqué, doit être considéré systématiquement comme suspect d'un traumatisme pelvien.

1- Prise en charge pré-hospitalière Critères cliniques de gravité dès la phase pré-hospitalière un traumatisme du bassin ? → Traumatisme pelvien ouvert, → l'association à une autre lésion traumatique grave, → l'association à des signes cliniques de gravité d'hémorragie. Accord FORT (GRADE 1+)

1- Prise en charge pré-hospitalière Indications et modalités de l'immobilisation pelvienne en pré-hospitalier ? → Utiliser comme contention externe du bassin, une ceinture pelvienne, → Pas de type particulier recommandé (à l'exclusion des draps noués), → Pour avoir efficacité comparable au C-clamp chirurgical elle doit être positionnée à hauteur des grands trochanters. Accord FORT (GRADE 2+)

1- Prise en charge pré-hospitalière Indications et modalités de l'immobilisation pelvienne en pré-hospitalier ? → Le plus tôt possible contention externe du bassin Accord FORT (GRADE 1+) → Utiliser comme contention externe du bassin, une ceinture pelvienne, → Pas de type particulier recommandé (à l'exclusion des draps noués), → Pour avoir efficacité comparable au C-clamp chirurgical elle doit être positionnée à hauteur des grands trochanters. Accord FORT (GRADE 2+)

1- Prise en charge pré-hospitalière Quelle doit être l'orientation initiale d'un patient victime d'un traumatisme pelvien grave ? → Transport médicalisé tous les patients présentant un traumatisme pelvien grave Vers centre de référence disposant d'un plateau technique spécialisé en première intention. Accord FORT (GRADE 1+)

2 - Prise en charge hospitalière Faut-il faire une radiographie de bassin de face à l'arrivée d'un patient suspect d'un traumatisme pelvien grave ? → Recommandé de faire une radiographie de bassin de face dès admission si ▪ patient instable sur le plan hémodynamique ou ▪ nécessite des thérapeutiques urgentes pour contrôler les fonctions vitales. → Pas recommandé en dehors de ces critères : privilégier la réalisation d'un scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien) avec injection de produit de constraste. Accord FORT (GRADE 2+) Accord FORT (GRADE 2-)

2 - Prise en charge hospitalière Faut-il faire systématiquement une e-FAST echographie (extended Focus Assessment with Sonography Trauma) à l'arrivée d'un patient suspect d'un traumatisme pelvien grave ? → Oui * Diagnostic des fractures pelviennes en open book par mesure de la symphyse pubienne (> 25mm), * Diagnostic des lésions associées pouvant participer à l'instabilité hémodynamique. Accord FORT (GRADE 2+)

2 - Prise en charge hospitalière Faut-il faire une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de PdC AVANT la réalisation d'une artériographie à visée thérapeutique chez un patient victime d'un traumatisme pelvien grave si son état hémmodynamique le permet  ? → OUI Accord FORT (GRADE 1+)

2 - Prise en charge hospitalière Faut-il faire une opacification de l'uretère et de la vessie chez traumatisé grave ? → NON recommandé de réaliser à titre systématique une imagerie dédiée pour le bas appareil urinaire. Accord FORT (GRADE 2-) → Faire opacification retrograde de l'uretère et de la vessie couplé idéalement à une TDM pelvienne si symptômes évocateurs (impossibilités d'uriner, hématurie, empatement sus pubien, vessie sur le trajet d'une plaie pénétrante), en particulier AVANT tout sondage chez homme. Accord FORT (GRADE 2+)

2 - Prise en charge hospitalière Critères anatomo-radiologiques permettant de définir un traumatisme pelvien comme grave ? → Fracture du pelvis instable selon les classifications de Young-Burgess et de Tile en particulier les fractres dites « open-book » et les ruptures de l'anneau pelvien avec atteinte postérieure. → L'existence d'une extravasation de produit de contraste au temps artériel observée sur une angiographie ou une tomodensitométrie. Accord FORT (GRADE 2+)

2 - Prise en charge hospitalière Classification Young-Burgess

2 - Prise en charge hospitalière Classification de Tile

2 - Prise en charge hospitalière Quel délai optimal pour effectuer le geste d'hémmostase d'une hémorragie secondaire à un traumatisme pelvien grave ? → Le plus rapidement possible si hémorragie active. → Le geste d'hémostase peut être une artériographie avec embolisation ou un tamponnement chirurgical pelvien pré-péritonéal de sauvetage réalisé par une équipe entrainé. Accord FORT (GRADE 1+) → Délai entre admission hospitalière et le geste d'hémostase ne dépasse pas 60 minutes quelle que soit la technique utilisée. Accord FORT (GRADE 1+)

2 - Prise en charge hospitalière Quel type d'embolisation faut-il réaliser chez le patient présentant un traumatisme grave du pelvis ? → Recommandation de faire une embolisation non séléctive par un abord fémoral commun * chez les patients instables, * chez les patients stables présentant de nombreuses cibles identifiées en TDM ou à l'angiographie, * en cas d'echec de l'embolisation sélective. Accord FORT (GRADE 1+)

2 - Prise en charge hospitalière Faut-il réaliser une artériographie de contrôle systématique chez un patient ayant bénéficié d'une embolisation à la phase initiale ? → PAS recommandé de faire un contrôle artériographique systématique chez tous les patients ayant bénéficié d'une artériographie à la phase initiale de prise ne charge. Accord FORT (GRADE 2-)

2 - Prise en charge hospitalière Faut-il proposer un tamponnement chirurgical pelvien chez un patient victime d'un traumatisme pelvien grave ? → Recommandé d'avoir recours à un tamponnement pelvien pré-péritonéal chirurgical en association à une fixation externe du bassin en cas d'instabilité hémodynamique majeure rendant impossible : ▪. le transfert du patient au scanner et/ou en embolisation ▪ la réalisation d'une artériographie-embolisation dans un délai de 60 minutes à partir du diagnostic. Accord FORT (GRADE 2+)

2 - Prise en charge hospitalière Quand faut-il proposer une fixation chirurgicale externe du pelvis chez un patient victime d'un traumatisme pelvien grave ? → Recommandé pour les traumatismes pelviens graves avec instabilité hémodynamique pour limiter l'expansion de l'hématome pelvien. * soit clamp de Ganz (Tile C après une traction lourde du membre ascensionné (15% du poids corporel), peut être fait en salle d'urgence si opérateurs entrainés. * soit fixateur externe antérieur (pour les Tile C et pour refermer fractures Tile B1 et B3), placé en antéro-inférieur de facon à permettre une laparotomie. Accord FORT (GRADE 1+)

2 - Prise en charge hospitalière Quelles sont les particularités de la prise en charge en cas de traumatisme pelvien grave ouvert ? → Prise en charge dans les centres de référence car les lésions pelviennes sont rares, leur prise en charge est complexe et fait appel à des équipes multidisciplinaires. Accord FORT (GRADE 2+) → Considérer comme objectifs initiaux de la prise en charge des traumatismes pelviens graves ouverts le contrôle de l'hémorragie et de la contamination périnéale. Accord FORT (GRADE 1+)

Pour aller plus loin : http://www.sfmu.org/upload/consensus/RFE-BASSIN-SFAR-SFMU_2017.pdf