Programme 13h30 : Principe de la démarche diagnostique (Dr GUENEZAN) 14h00 : Intérêts et limites de l’imagerie (Dr DUBOCAGE) 14h30 : Intérêts et limites des biomarqueurs (Dr GUENEZAN) 15h00 : pause 15h20 : Intérêts et limites des scores pronostiques (Dr DRUGEON) 15h50 : Enseignement 2.0 (Pr MIMOZ) 16h30 – 17h00 : Fin

Dr GUENEZAN PC Urgences – SAMU – SMUR CHU Poitiers Connaître les principes de la démarche diagnostique en médecine d’urgence Dr GUENEZAN PC Urgences – SAMU – SMUR CHU Poitiers

Démarche diagnostique Rassurer / 1er recours Prioriser le recours aux soins Evaluer la gravité des patients Démarche diagnostique Missions de l’urgentiste Orienter les patients Mettre en place les traitements Poser un diagnostic

Raisonnement clinique Processus cognitifs mobilisés pour établir les diagnostics et décider d’actions thérapeutiques Processus analytiques Réflexifs Processus non analytiques Intuitifs

Processus intuitif « Vous arrivez au domicile de Mr X. Il est inconscient, ne respire pas » Vous pensez à l’arrêt cardio-respiratoire et débutez une RCP Mobilisation sans effort conscient Données contextuelles Eléments cliniques identifiables rapidement

Processus intuitif « Reconnaissance des formes » Expérience clinique Modèles d’organisation des connaissances Situations vécues Pathologie : représentation Reconnaissance rapide « Exemples concrets » Pas de transformation Répétition de l’exposition

Raisonnement clinique Association entre les deux processus Recherche de signes positifs ou négatifs Modèles d’organisation des connaissances Algorithme de prise en charge Processus d’instanciation Chercher une place pour chaque élément clinique dans le script de la pathologie Suffisamment d’éléments => diagnostic Processus hypothéticodéductif Insister sur l’importance de ce processus Sinon prescription

Inférence Bayesienne Nomogramme de Fagan Lois de probabilité appliquées au raisonnement médical Théorème de Bayes La probabilité post-test dépend de la probabilité pré-test et du rapport de vraisemblance du test

Particularités des internes Surestime les hypothèses diagnostiques initiales Difficulté à hierarchiser Phénomène de chaînage avant Recueil systématique sans prise en compte des hypothèses diagnostiques Négation des informations contraires aux hypothèses Surprescription d’examens complémentaires

Médecine d’urgence Agir vite Manque d’information Symptomatique Manque d’information Etat clinique du patient Gravité de la situation Complexité environnementale Plusieurs patients à la fois Variabilité extrême de notre activité

Raisonnement clinique Erreur de raisonnement dans 50% des évènements indésirables Manque de connaissance : 3,4% des cas « Pratique avec le plus d’erreurs évitables » Diagnostics incorrects Dysfonction dans le raisonnement Connaissance de la démarche diagnostique Limiter les erreurs Erreur liée à la mobilisation des connaissances Mise en situation : apprentissage par simulation

Conclusion Démarche diagnostique = Raisonnement clinique Processus intuitif Processus analytique Interne : processus en construction Expérience clinique Formation : simulation