Quand la gestion des anticoagulants peut mener à la catastrophe... Dr M.CATTENOZ Service Anesthésie CH Bourg en Bresse

RMM 2011 (1) Patiente de 34 ans Vue en CPA le 26/01/2011 pour une kystectomie ovarienne le 16/02 (KO fonctionnel) ATCD : G1P2, EP en juin 2010 avec bilan thrombophilie négatif TTT : pilule , coumadine En CPA : stop coumadine le 11/02 (J-5) et relais enoxaparine 0,6 mlx2/j à partir du 12/02 Admise en urgence pour hémopéritoine sur rupture KO dans la nuit du 13 au 14/02

RMM 2011 (2) Polytransfusion 6 PGR Opérée en urgence: Polytransfusion 6 PGR correction troubles de coagulation ( vitamine K, kanokad, 6 PFC) Sortie de SSPI validée à 9h30, en service, bio vue Prescription post-opératoire d'anticoagulant faite par l'interne du service de gynéco en se basant sur la gestion des HBPM programmée en CPA Admission Per-op SSPI Hb (g/dL) 9,7 6,4 11 TP (%) 39 65

RMM 2011 (3) Hémopéritoine Laparotomie Polytransfusion 4 PGR +4 PFC Dans le service : début enoxaparine 0,6 ml à 12h le 14/02, puis à minuit et 12h le 15/02.... Reprise en urgence le 15/02 Hémopéritoine Laparotomie Polytransfusion 4 PGR +4 PFC Transfert en réanimation Évolution favorable

Analyse du cas clinique en RMM Indication des AVK : discutable Recommandations HAS Pas de relais Relais préop trop précoce Reprise post-op à H-5 à dose efficace Hospitalisation en service : réanimation ? MTEV à risque modéré Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine. Reprise des AVK dans les 24 - 48 h ou, si elle n’est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragiqueest contrôlé**.

EPP (1) Méthodologie CFAR EPP en 2013 : dossiers conformes =22% Absence d'évaluation du niveau de risque thrombo- embolique (TE) lors de la CPA Prescription de relais héparine pour les patients à faible risque Présentation des résultats et des mesures correctives Tableau de stratification du risque Aide à la gestion relais/pas de relais

EPP : résultats du deuxième tour 2013 2016 Conformité globale 22% 57% Évaluation risque TE 65% 100% Absence de relais si faible risque TE 38% INR J-1 88% 92% Programme d'EPP ciblé sur la gestion périopératoire des AC Amélioration de la prise en charge Amélioration de la qualité des soins

Conclusion Première étape d'une démarche qualité RMM Première étape d'une démarche qualité Réflexion globale sur la gestion périopératoire des anticoagulants (AOD) Risque hémorragique augmenté par la prescription d'un relais par héparine Perioperative bridging anticoagulation in patients with FA NEJM 2015 Periprocedural heparin bridging in patients receiving VKA Circulation 2015 Démarche EPP : amélioration de la qualité et de la sécurité des soins