TRAITEMENT MEDICAL DU CANCER DU RECTUM K.Alaoui Slimani, M.Ichou et coll Service d’oncologie médicale, HMIMV-Rabat   26 ème  Congrès National de la Société Marocaine de Cancérologie- Tanger

PLAN 1/ drogues actives et toxicités 2/ situation néoadjuvante 3/ situation adjuvante 4/ situation métastatique 5/ conclusion

Les drogues actives : Chimiothérapie: Toxicité: Le 5FU (fluorouracile) 5FU bolus seul Bolus + ac folinique LV5FU2 mieux toléré à efficacité égale 5FU oraux (capécitabine et UFT) L’Oxaliplatine L’irinotecan Toxicité: Mucite Diarrhée Syndrome main-pied Nausées, Vomissements Neuropathie au froid Syndrome cholinergique aigu Nausées Vomissements Antimétabolite Inhibiteur de la TS Sels de platine Adduits alkyls ADN Antitopoisomérase

Les drogues actives : Thérapies ciblées: Bévacizumab aflibercept Toxicité: Protéinurie Hypertension artérielle Thrombose artérielle ou veineuse Toxicité cutanée avec éruption acnéiforme Diarrhée Toxicité péri-unguéale Thérapies ciblées: Bévacizumab aflibercept Régorafénib ramucirumab Cétuximab panitumumab antiangiogéniques Anti EGFR

protocoles FUFOL, LV5FU2: 5FU+ ac folinique FOLFOX (XELOX) : LV5FU2 (capécitabine)+ oxaliplatine FOLFIRI (XELIRI) : LV5FU2 (capécitabine) + irinotécan FOLFIRINOX: LV5FU2 + oxaliplatine + irinotécan +/- thérapie ciblée

Situation néoadjuvante: Standard: radiochimiothérapie Diminution de la taille tumorale Augmentation du taux de stérilisation Diminution du taux de récidive locale Capécitabine = 5FU IVPC (au moins) Rien sur la survie globale: pas d’effet « chimiothérapie » Y a-t-il une place pour la chimiothérapie en néoadjuvant?

J. Garcia-Aguilar et al., ASCO 2011, 3514

Fernández-Martos, J Clin Oncol 2010

Place la chimio néoadjuvante

y a t-il un intérêt de la chimiothérapie en post op? Situation adjuvante Question n°1 y a t-il un intérêt de la chimiothérapie en post op?

QUASAR, Lancet 2007

 SSR et SG à 5 ans dans sous groupe ypT0 – T2 Pas de ≠ pour ypT3 – T4

Breugom AJ. Et al. Ann Oncol 2015;26:696-701

Méta-analyse

H.S. Schmoll et al.; 505PD_ESMO 2014

Rödel C et al Lancet Oncol 2015;16:979-89

Hong et al , Lancet Oncol 2014

Situation adjuvante Que faire en cas de réponse complète ? Question n°2 Que faire en cas de réponse complète ?

Maas M et al. Lancet Oncol 2010;11:835-44

Place de la chimiothérapie adjuvante ? FINALEMENT Place de la chimiothérapie adjuvante ? Decision de RCP pour stades II et III Pas de standard reconnu Ne pas tenir compte du statut pre-operatoire A proposer au moins si: – absence de chimiotherapie preoperatoire associee a la RT preop – pT4 – pN+ et ypN+ Incertitudes apres radiochimiotherapie, surtout si ypN0 Pas de chimiotherapie adjuvante si ypT0N0

Situation métastatique Il est démontré que la chimiothérapie améliore la survie et la qualité de vie. Qu’elle doit être initiée avant que ne surviennent les symptomes (Glimelius, 1985) Qu’elle doit s’intégrer dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire. Le choix des séquences de régimes doit favoriser les chances de recevoir tous les produits “actifs”. Les patients agés en bon EG et sans comorbidtié peuvent être traités comme les plus jeunes avec un bénéfice équivalent

Chimiothérapie systémique palliative et survie du CCR métastatique Historique 5 11 11,5 14 16,2 17,4 20,4 30 Trait symptomatique 5-FU FUFOL LV5FU2 Folfox Folfiri Folfiri/Folfox Thérapies ciblées 1980: BSC 6 mois. 1990: 5FU 10-14 mois. Oxali/Irin 14-16 mois. Combinaisons + 30 mois. Thérapeutiques ciblées

Stratégie thérapeutique Pas de standard Très peu de données dans la littérature Études rétrospectives et pas d’essai randomisé Discuter en RCP Résécabilité des métastases Deux situations à distinguer

Métastases synchrone* ADK rectal avec Métastases synchrone* Méta résécable Méta non résécable il convient de distinguer deux situations radicalement différentes : soit les métastases sont résécables avant tout traitement :la prise en charge thérapeutique, à visée curative, aura pour but de guérir un certain nombre de malades ; soit elles ne le sont pas, et la prise en charge thérapeutique,à visée palliative, aura pour but principal d’améliorer la qualité de vie des malades et de prolonger leur survie [3-5]

ADK rectal avec métastase synchrones résécables Intention curative Quel est le TTT préopératoire de la tumeur rectal , est il modifié par la présence des métastases? Place du protocole court? Résection en un temps ou après un intervalle? TTT discuté au cas par cas en RCP

ADK rectal avec métastase synchrones résécables T1,2 N0M1: Chirurgie d’exérèse d’emblée T3,NX,M1: options thérapeutiques une exérèse rectale sans traitement néoadjuvant suivie de chimiothérapie ; une radiothérapie courte délivrant 5 x 5 grays en une semaine suivie d’une exérèse elle-même suivie de chimiothérapie ; une chimiothérapie première courte (3 mois maximum)suivie d’une exérèse chirurgicale ; une radiothérapie longue délivrant 45 grays en 5 semaines associée à une chimiothérapie à visée systémique suivie d’une exérèse chirurgicale NCCN 2008

L essai de norlindger bien mené et qui compare chir seule et chir encadrée par chimio peri op

Les criteres de chir ont changé: 1 à 3 méta ds cette étude Actuellement jusqu à 10 méta est considéré comme résécable

ADK rectal avec métastase synchrones non résécables Intention palliative: Améliorer la qualité de vie, de prolonger la survie et, dans certains cas, en fonction de la réponse au traitement, de rendre les métastases résécables Tumeur rectale symptomatiques ou non? Discuter en RCP au cas par cas

ADK rectal peu ou asymptomatique 3 options thérapeutiques chir rectale précédée ou non d’une RTE suivie d’une CT chimiothérapie première suivie d’une chirurgie du cancer si CPt ou résécable RCC +/- d’une chir rectale et/ou d’une chimiothérapie Avantages Prévenir les complications Bilan précis Inconvénients Retarder un traitement systémique efficace sur les méta Avantages Coopération temporospatiale Inconvénients Chimiothérapie inefficace sur les métast Délai court pour évaluer La réponse thérapeutique Avantages TTT précoce de la mie métastatique (Pronostic) Rendre les lésions résécables Inconvénients Exposer à une chirurgie d’urgence NCCN 2008

ADK rectal symptomatique 1/ Geste pour Contrôle des symptômes Geste local RCC chirurgie Tumeur rectale Méta non résécable 2/ chimiothérapie Résolution rapide des symptômes Dans 95%des cas et un bilan précis Mais morbimortalités élevées Résolution rapide des symptômes dans 80% des cas et coopération temporospatiale Résolution rapide des symptômes dans 80% des cas mais juste pour les bas et moyen Faible morbidité [12, 18, 42-46].

Stratégie thérapeutique CCRm 3 cas de figures à envisager 1- patient est ras sauvage et Braf sauvage 2- patient est ras muté et Braf sauvage 3- patient est ras sauvage et Braf muté

Patient Ras sauvage et Braf sauvage Patients avec mCRC et meta non resecable ras wild-type

2. patient ras muté et Braf sauvage

TRIBE: bev + FOLFOXIRI> bev + FOLFIRI 3. Braf muté: TRIBE: bev + FOLFOXIRI> bev + FOLFIRI (PFS)

Situation métastatique

perspectives Double inhibition HER-2: Trastuzumab+ Lapatinib si Her2 + Immunothérapie: ANTI-PDL1 et CCRM : Ciblage moléculaire des MSI

Kc du rectum=MULTIDISCIPLINARITE conclusion oncologue Médical Radiothérapeute chirurgien Anatomo pathologiste radiologue Gastro entérologue patient Kc du rectum=MULTIDISCIPLINARITE