Les bistouris en salle d’accouchement; Pourquoi tant de césariennes? Ph. Petit, V. Masson, P. Emonts, J.P. Schaaps, J.M. Foidart JLGO 24/09/2009

JLGO 24/09/2009

Augmentation des taux dans les pays industrialisés OMS; 15% France: 20% USA: 25 à 30% Italie et Grèce: 30% Brésil: 33% Chili: 40% Taux < 5% signe de mauvaise pratique JLGO 24/09/2009 JLGO 24/09/2009

Belgique JLGO 24/09/2009

ONE 1994 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Spontanée N 29089 29688 29660 29453 32408 30982 30031 32618 33006 33811 33711 % 71.6 71.9 71 71.5 71.3 72 71.1 70.6 70.4 70.9 Ventouse 3892 3248 3123 3072 3235 2944 2758 3014 2963 2914 9.6 7.9 7.6 7.4 7.1 6.8 6.6 6.4 6.2 6.1 Forceps 1968 1809 1736 1608 1653 1486 1304 1430 1318 1284 1184 4.8 4.4 4.2 3.9 3.6 304 3.1 2.8 2.7 2.5 Césarienne 5555 6948 6677 7303 8004 7986 7584 8780 9348 9933 9687 13.7 15.7 16.2 17.6 18.4 18.2 19.1 20.0 20.7 20.4 Siège V.B. 121 65 66 49 54 32 30 37 44 28 0.3 0.2 0.1 Total 40625 41308 41292 41485 45354 43430 41707 45893 46730 48019 47526 Données manquantes 4.0% 5.2% 6.6% 4.9% 4.7% 6.7% 7.9% 7.6% 8.2% 8.4% JLGO 24/09/2009

Par Région JLGO 24/09/2009

Données Belges KCE Agence Inter-Mutuelliste Ministère SP Pas d’apport positif néonatal Différences entre hôpitaux, régions et praticiens Aux dépens du groupe à faible risque JLGO 24/09/2009

Indications Absolues SFA Dystocie Procidence Rupture Utérine Placenta Prævia DPPNI Placenta Accreta Présentation anormales Echec de délivrance instrumentale Macrosomie Bassin chirurgical Obstacle praevia STABLES DANS LE TEMPS JLGO 24/09/2009

Indications relatives Pré-éclampsie HTA sévère Grossesses multiples HIV avec charge virale > à 1000 Herpès génital aigu Césarienne antérieure Risques périnéaux (Crohn...) STABLES DANS LE TEMPS JLGO 24/09/2009 JLGO 24/09/2009

Pays à faibles taux de césariennes Pays-Bas: 2000; 11.7% de césariennes dont 4.6% programmées. Suède 11.4% en 2000 L’augmentation du taux de césariennes n’apporte aucun bénéfice en terme de mortalité maternelle et infantile et augmenterait les risques de problèmes respiratoires à la naissance et réduirait la fertilité pour les grossesses ultérieures (AIM) JLGO 24/09/2009

Pourquoi cette augmentation? Age maternel BMI Radio-pevimétrie Induction du travail Analgésie péridurale Cardio-tocographie Grossesses multiples Prématurité ATCD de césarienne Siège Pression médico-légale Diminution des manœuvres obstétricales JLGO 24/09/2009

Age maternel Ne cesse de croître (1ère grossesse /pays industrialisés) Corrélation âge maternel/risque de césariennes De 13,4 % /15 à 19 ans, à 25 % / 40 à 44 ans. Chaque année supplémentaire est associée à un risque de césarienne de 103,4 % par rapport à la tranche d’âge précédente . JLGO 24/09/2009

AIM JLGO 24/09/2009

BMI Augmentation BMI observé/ pays industrialisés Conséquences obstétricales Les patientes enceintes souffrant d’un BMI élevé ont plus de risques de souffrir de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de macrosomie fœtale, d’hypertension. Elles ont aussi un plus gros risque d’avoir une césarienne. Le risque relatif passe de 1,6 chez les patientes en surpoids (BMI 25.1-30 kg/m²) à 2,05 chez les patientes obèses (BMI 30.1-40)et 2,89 chez les patientes souffrant d’obésité morbide (BMI >40) JLGO 24/09/2009

Induction du travail En constante augmentation ces 20 dernières années. Grossesses post-terme (supérieures à 41 semaines), l’induction du travail réduit le nombre de césarienne et le risque néonatal. Il n’y a pas d’étude concernant les inductions de convenance, c’est-à-dire sur des grossesses à bas risque avant les 41 semaines. Entre 41 et 42 semaines, l’induction de travail est on d’autant plus efficace que le score de Bishop est haut et préconise même d’attendre 42 semaines pour les scores de Bishop inférieurs à 5. On peut supputer que l’induction médicale avant la post-maturité chez les patientes dont le score de Bishop est défavorable a une influence non négligeable sur l’évolution du taux de césariennes. Par ailleurs, une prise en charge active du travail réduit également le taux de césariennes chez les patientes à grossesse à bas risque . Pas de différence chez les multipares JLGO 24/09/2009

ONE JLGO 24/09/2009

Score de Bishop Score     Dilatation     Effacement     Engagement     Position     Consistance   0       Fermé        0 – 30%           -3        postérieur   Ferme   1       1-2 cm         40 -50%          -2        médian Moyenne   2       3-4 cm         60 -70%         -1,0       antérieur    Mou   3       5+ cm          80+%            +1,+2 Un point est ajouté pour: Pré-éclampsie Chaque accouchement par voie basse antérieur Un point est retiré pour: Grossesse post terme Nulliparité Rupture prématurée ou prolongée des membranes Interprétation Taux de césariennes:        Primipares      ATCD Voie basse scores de  0 – 3:           45%                           7.7% scores de  4 - 6:           10%                           3.9% scores de 7 - 10:           1.4%                          0.9% JLGO 24/09/2009

Analgésie péridurale 20 dernières années, une augmentation croissante de l’analgésie péridurale en cours de travail. L’influence de l’augmentation du taux d’analgésie péridurale ne semble pas affecter le taux de césariennes . JLGO 24/09/2009

Cardio-tocographie Surveillance médicale intensive du travail dans les grossesses à bas risque et notamment la surveillance cardio-tocographique. Très sensible et peu spécifique Pas de différence entre les patientes surveillées par cardio-tocogramme et les patientes surveillées par prise régulière des bruits cardiaques fœtaux en terme de taux de césariennes . Mode de surveillance indirecte; Interprétation; STAN? JLGO 24/09/2009

Radio-pelvimétrie Illusion de sécurité Trop largement prescrite de nos jours. 3 indications :  l’épreuve du travail chez les patientes avec un antécédent de césarienne? les présentations de siège? Les suspicions de disproportions foeto-pelviennes. Les études /efficacité sont rares Augmente le taux de césariennes Peu prédictive de l’issue du travail. Augmente le risque de cancer de l’enfant et est donc à éviter . JLGO 24/09/2009

Grossesses multiples 2 % des grossesses. En Flandres 57,2 % des primipares porteuses de grossesses multiples sont césarisées et 81 % s’il y a eu une césarienne antérieure. Le taux de césariennes: 1997 à 42,9 % <> 2006, à 55,8 %. 30 % < une FIV 15 % d’entre elles des stimulations hormonales, Patientes sont plus âgées, Présentent un plus grand risque de prématurité, un plus grand risque de retard de croissance intra-utérin, Les grossesses multiples sont à la limite entre la pathologie et la physiologie PRUDENCE. Pas beaucoup de place pour diminuer le taux de césariennes. Avancées récentes en remboursement et en technologie de FIV Réduire le nombre de grossesses multiples par la réimplantation d’un seul embryon. JLGO 24/09/2009

Prématurité Prématurité extrême; Cochrane Database 2007 moins de 1250 gr moins de 750 gr, Pas de différence de morbidité entre voie basse et césarienne (suivi de deux ans) Morbidité maternelle augmentée (odd ratio de 6,44) Choix de la voie d’abord: obstétrical JLGO 24/09/2009

ATCD de césarienne Voie d’abord <> causes de la précédente césarienne. L’étude de l’American College of Obstetricians and Gynecologists de 2004 « Vaginal Birth previous cesarean delivery » VBPC : 18,9 % à 28,3 % de 1989 à 1999 (USA) Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S et Flamm B 2005 augmentation dans le cas d’épreuve du travail après césarienne antérieure de rupture utérine de 0,2 à 0,8 %. En Allemagne, le risque d’être césarisée est de 73,3 % après une césarienne antérieure Flandres : 33 % de voie basse après une césarienne antérieure. Epreuve de travail si la patiente a eu un accouchement par voie basse avant ou après la césarienne si la césarienne antérieure n’a pas été réalisée pour disproportion foeto-pelvienne, si le poids du bébé est inférieur à 4000 gr si le travail se déclenche de manière spontanée. L’American College of Obstetricians and Gynecologists conclut qu’une épreuve du travail après césarienne antérieure doit se dérouler dans une structure hospitalière où la prise en charge du haut risque obstétrical est possible. JLGO 24/09/2009

Siège « Term breech trial » 2002 par Hannah et al morbidité et la mortalité néonatales et maternelles. Pas de différence maternelle Foetale: césarienne : 1,6 % Voie basse: 3,2 % La mortalité césarienne: 0,3 % Voie basse:1,3 % Réaliser des césariennes dans toutes les présentations du siège. Grosses différences socio-économiques Richtberger en 2003, rétrospective 33824 sièges nés entre 37 et 42 SA au Pays-Bas; 13 % de césariennes électives pour sièges, 24 % de césariennes secondaires (SFA) 9 % de césariennes pour siège et une autre dystocie, conclut de manière similaire à celle réalisée par Hannah. JLGO 24/09/2009

Sièges suite Etudes prospectives, (Deleu en 1998 et 2002) contradiction avec les conclusions de « Term breech trial » une absence de différences de morbidité pour le nouveau-né entre la césarienne et la voie basse, Moins de complications maternelle par voie basse. Conséquences pour la pratique absence de connaissances sur les conséquences à long terme pour la mère et l’enfant. Une étude franco-belge promeda concluait à la possibilité de réaliser des sièges par voie basse pour autant que certaines conditions soient réunies. Circonstances moins clairement médicales à l’origine de l’augmentation du taux de césariennes. (Média, pratique, médico-légal) JLGO 24/09/2009

Evolution de la société Nous vivons dans une société où tout doit être prévu, organisé ou au moins être prévisible. Nous vivons également dans une société où la pression médico-légale est importante et où le médecin n’a plus droit à une erreur d’appréciation La maternité et la naissance sont idéalisées et doivent être sans risque. Le praticien, seul face à sa patiente, subit la pression de cette évolution de la société. JLGO 24/09/2009

Le praticien college of physicians for mother and newborn étude anonyme en 2007 15 questions deux parties. 9 questions dont la réponse est « la césarienne est-elle justifiée dans ces cas ? ». Echelle de Likert à 5 degrés (j’agrée fortement, j’agrée, je n’ai pas d’opinion, je ne suis pas d’accord, je suis fortement contre). 6 autres questions concernent la politique obstétricale possibilité de réaliser une césarienne élective, une induction ou d’attendre. Genres, âges, moyennes d’accouchements par année, le type d’hôpital, nombre de collègues avec lesquels ils travaillaient dans la maternité. 1190 formulaires ont été envoyés dont 636 ont reçu une réponse ce qui fait 54 % de réponses; 57 % des hommes et à 38 % des femmes, qui est comparable à la population de gynécologues belges JLGO 24/09/2009

Conclusions de cette étude Questions 1 à 9: pas de différence significative en ce qui concerne le genre, leur nombre annuel d’accouchement, le type d’institution où ils travaillent et le nombre de collègues dans leur équipe. Interviennent seulement l’âge du gynécologue la région dans laquelle celui-ci travaille; les gynécologues francophones: plus de césariennes. Questions 10 à 15, ni le genre, ni le nombre d’accouchements annuels et la prudence de l’équipe dans laquelle le gynécologue travaille n’ont influence. Type d’institution. Institutions universitaires et les hôpitaux périphériques ont la même politique concernant la césarienne Centres de référence pratiquent deux fois plus aisément la césarienne. L’âge des gynécologues est important dans la décision d’attendre ou d’induire le travail, les gynécologues les plus âgés (plus de 49 ans) préfèrent induire le travail 3 fois plus que leurs plus jeunes collègues aucune différence en ce qui concerne la décision de pratiquer une césarienne. Différence entre les deux régions linguistiques est très importante. Les gynécologues francophones du sud de la Belgique pratiquent plus volontiers des césariennes. JLGO 24/09/2009

AIM Etude rétrospective Proportion de césariennes élevée <un groupe à faible volume d’activité annuel, (<100) Age des gynécologues, pour chaque période de 5 années d’expériences supplémentaires, la probabilité de césariennes diminue, 0,977 fois celle de la période précédente. JLGO 24/09/2009

Manœuvres obstétricales 1994 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Spontanée N 29089 29688 29660 29453 32408 30982 30031 32618 33006 33811 33711 % 71.6 71.9 71 71.5 71.3 72 71.1 70.6 70.4 70.9 Ventouse 3892 3248 3123 3072 3235 2944 2758 3014 2963 2914 9.6 7.9 7.6 7.4 7.1 6.8 6.6 6.4 6.2 6.1 Forceps 1968 1809 1736 1608 1653 1486 1304 1430 1318 1284 1184 4.8 4.4 4.2 3.9 3.6 304 3.1 2.8 2.7 2.5 Césarienne 5555 6948 6677 7303 8004 7986 7584 8780 9348 9933 9687 13.7 15.7 16.2 17.6 18.4 18.2 19.1 20.0 20.7 20.4 Siège V.B. 121 65 66 49 54 32 30 37 44 28 0.3 0.2 0.1 Total 40625 41308 41292 41485 45354 43430 41707 45893 46730 48019 47526 Données manquantes 4.0% 5.2% 6.6% 4.9% 4.7% 6.7% 7.9% 7.6% 8.2% 8.4% JLGO 24/09/2009

Evolution du taux de manœuvres en communauté Française JLGO 24/09/2009

Manœuvres obstétricales Diminution des ventouses et forceps Au détriment des césariennes? JLGO 24/09/2009

Pourquoi réduire Une césarienne >opération >complications. Augmentation du taux de césariennes > pas amélioration de la morbidité , mortalité périnatale. Population de grossesses à faibles risques. Opérations inutiles avec complications? Immédiates: thrombo-emboliques, infectieuses, hémorragiques; RR moralité 3.5; ( mortalité maternelle 9 à 13/100000 InVS) Différées: fausses-couches, infertilité, grossesses ectopiques, hystérectomies, anomalies de placentation (placenta accreta, in-creta, per creta) 1/50.000 années 50 à 1/2000 acc. années 1990, (co-morbidité) Gestion des utérus cicatriciels Coût plus important supporté par l’assurance maladie-invalidité. Vécu de la patiente JLGO 24/09/2009

Comment réduire Réflexion plurifactorielle < médecins, sages femmes, communication interne et publique Pas de mesures coercitives Peer-review Audit interne Changer les habitudes par rapport à l’accouchement : être fier de la réduction du taux de césariennes accouchement est un processus normal et physiologique individualiser les soins infirmiers durant la phase active du travail. promouvoir la physiologie du travail avec des méthodes de surveillance et d’accouchement alternatives permettant une déambulation et une position physiologique plus verticale de la parturiente. Excellente direction et un esprit d’équipe optimal. Equipe pluridisciplinaire, personnel qualifié et communiquant entre eux. Des programmes permettant d’assurer une amélioration constante de la qualité doivent être adoptés. Une coordination entre les blocs d’accouchements et les autres services à la mère et au nouveau-né sont essentiels pour assurer une bonne continuité des soins. Un réseau doit être tissé entre confrères et établissements hospitaliers afin d’éviter l’isolement et de partager les renseignements. Un financement adéquat permettra une individualisation des soins infirmiers, la formation continue du personnel, la rénovation des chambres pour un environnement moins médicalisé, plus accueillant et paisible et la mise en place de processus d’amélioration constante de la qualité. JLGO 24/09/2009

Avant de conclure Pas donner de leçon Humilité Comprendre les cas individuels Comprendre les circonstances particulières Ne pas perdre un savoir faire obstétrical La seule césarienne qu’on regrette est celle que l’on a pas faite! Implication des experts et des juges JLGO 24/09/2009

JLGO 24/09/2009

Conclusions Le temps où la césarienne signifiait le sacrifice de la mère au profit de l’enfant est révolu. Il ne faut pas non plus sacrifier des enfants. Néanmoins, l’accroissement du taux de césariennes de ces vingt dernières années se fait aux dépends de grossesses à faible risque et sans qu’une amélioration de la mortalité et de la morbidité néonatale ne soit sensible. La pression médico-légale , l’âge plus élevé des patientes, l’épidémie de surpoids actuelle expliquent en partie cet accroissement. Il faut néanmoins se donner les moyens de réduire le taux de césariennes avant que les conséquences à long terme de celles-ci ne constituent un risque médico-légal supplémentaire. JLGO 24/09/2009

Merci de votre attention JLGO 24/09/2009