Organisation de la lutte contre les infections associées aux soins Gestion du risque infectieux Dr Thierry Fosse DU Hygiène 2017-18 w w w . c h u - n i c e . f r

La lutte contre les Infections Nosocomiales (IN) en France Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Circulaire du 18 octobre 1973 relative à la prévention des infections hospitalières mise en place des "CLI" après la résolution du Conseil de l'Europe (1972). Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales ou CLIN devient obligatoire en 1988 pour les établissements publics et en 1999 pour l'hospitalisation privée. Ils doivent se doter d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière (EOHH) avant le 31 décembre 2001. La loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) du 21 juillet 2009 (Art. L. 6144-1 et 6161-2) attribue à la Commission Médicale d'Etablissement (CME) l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers (patients). L'histoire des CLIN a été marquée par plusieurs textes législatifs depuis la circulaire du 18 octobre 1973 relative à la prévention des infections hospitalières, qui suscitait la création de "CLI" peu de temps après les premières résolutions du Conseil de l'Europe (1972). Les CLIN n'ont été en fait obligatoires, que 15 ans plus tard, en 1988 pour les établissements publics et privés participant au service public (PSPH), puis en 1999 pour l'hospitalisation privée. Ainsi, tout établissement de santé avait obligation de créer un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et de se doter d'une équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) avant le 31 décembre 2001. Le décret du 15 mai 2006 avait repris l'obligation pour les établissements de santé d'organiser en leur sein la lutte contre les infections nosocomiales (LIN), incluant de plus la prévention de la résistance bactériennes aux antibiotiques : tous devaient instituer une "instance de consultation et de suivi chargée de la lutte contre les infections nosocomiales" et se doter d’une EOH. Ainsi, la notion de CLIN évoluait pour les établissements publics, correspondant désormais à une sous-commission de la Commission Médicale d'établissement (CME) chargée de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins, alors que cette instance demeurait un CLIN pour les établissements privés. Leur programme était cependant identique et comprenait alors les missions suivantes : prévention, surveillance et signalement des IN, information et formation, évaluation des pratiques, bon usage des antibiotiques. La loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (Art. L. 6144-1 et 6161-2) a confirmé cette évolution et l'a étendue à tous les établissements de santé, supprimant la distinction qui demeurait entre le public et le privé. Elle annonce que dans chaque établissement de santé, la Commission/conférence Médicale d'Etablissement (CME) contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Cette politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins concerne notamment : - la gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins (IAS) et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres évènements indésirables (EI) liés aux activités de l’établissement - les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ; - la politique du médicament et des DM stériles ; - la prise en charge de la douleur ; - le plan de développement professionnel continu (DPC) pour le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique. [voir également les décrets concernant la CME dans les établissements de santé publics (n° 2010-439 du 30 avril 2010) ou CM pour les privés (n° 2010-1325 du 5 nov. 2010)]  Evolution récente Parmi les nombreux textes d'application de cette loi HPST, le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à l'organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé, nous concerne directement. La "gestion globale et coordonnée des risques" annoncée dans la loi s'est transformée en "organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)", reprenant ainsi une terminologie qui nous est familière… - Cette lutte contre les EIAS est directement placée sous la responsabilité du président de la CME dans les établissements publics, ou de la CM dans les établissements privés. Elle inclut la lutte contre les infections nosocomiales (LIN). - Un coordonnateur de la gestion des risques (CoGR) veille à l'accomplissement des missions dans les domaines cités plus haut. Il est désigné par le responsable de l'établissement en concertation avec la CME, sans préciser sa catégorie professionnelle : administratif, responsable qualité, ingénieur, praticien, "vigilant", paramédical, ou encore bien évidemment, le praticien de l'EOH lui-même étant donné son ancienneté dans le dispositif, sa connaissance transversale du terrain et ses compétences méthodologiques. - Une sous-section du décret précise les dispositions relatives à la LIN. Elles renforcent le rôle de l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) de deux façons : 1. en insistant à nouveau sur le caractère obligatoirede la constitution d'une équipe opérationnelle d’hygiène dans chaque établissement (avec une formation adaptée), mettant fin au "bénévolat" trop souvent en vigueur, et reprécisant sa composition avec une double valence médecin/pharmacien ET infirmier (et non pas OU comme beaucoup l'entendaient à tort). 2. c'est désormais sur l'EOH que repose l'expertise en matière de prévention du risque infectieux nosocomial : (en lien avec le CoGR), elle "assiste la CME dans la proposition des actions de LIN et dans l’élaboration des indicateurs de suivi de la mise en œuvre de ces mesures, établit un bilan des activités de LIN selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé". On se souviendra que dans les établissements publics, le praticien de l'EOH assiste à la CME avec voix consultative (Décret CME n° 2010-439 du 30 avril 2010). Ainsi la notion de CLIN "à l'ancienne" n'est plus obligatoire, conformément au souci annoncé de respecter le principe de libre organisation, mais les objectifs demeurent et la tendance se confirme de passer d’une logique de moyens à une logique de résultats. Pour les actions de lutte contre les IN, l'établissement pourra s'organiser comme il l'entend : se contenter du trépied CM(E)/CoGR/EOH, ou créer comme avant une sous-commission de la CM(E) ou un comité pour s'occuper plus particulièrement de la LIN, ou encore créer un groupe de pilotage autour du CoGR, avec pourquoi pas un coordonnateur de la lutte contre les infections nosocomiales (…Clin ?) recyclant l'acronyme qui nous était cher… Enfin, la circulaire d'application n° 2011-416 du 18 novembre 2011 relative à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé vient compléter l'information. Une annexe est consacrée à cette équipe opérationnelle d’hygiène définissant ses activités, ses missions, sa formation (formation diplômante en hygiène et connaissances en management des risques) avec comme référence en termes de moyens humains fixés les objectifs ciblés dans la circulaire de 29 décembre 2000 qui sont au minimum de : 1 ETP de personnel infirmier / 400 lits 1 ETP de personnel médical ou pharmaceutique / 800 lits Le réseau de correspondants (médicaux et/ou paramédicaux, sans distinction désormais) en charge de la prévention des IN au sein des services cliniques est maintenu. w w w . c h u - n i c e . f r

La lutte contre les Infections Nosocomiales (IN) en France Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 définit une "organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)«  directement placée sous la responsabilité du président de la CME dans les établissements publics (Conférence Médicale dans les établissements privés. Elle inclut la lutte contre les infections nosocomiales (LIN). Un coordonnateur de la gestion des risques (CoGR) est désigné par le directeur de l'établissement en concertation avec la CME. Il peut être administratif, paramédical ou médecin. Une sous-section du décret renforce le rôle de l'équipe opérationnelle d'hygiène Hospitalière (EOHH) L'histoire des CLIN a été marquée par plusieurs textes législatifs depuis la circulaire du 18 octobre 1973 relative à la prévention des infections hospitalières, qui suscitait la création de "CLI" peu de temps après les premières résolutions du Conseil de l'Europe (1972). Les CLIN n'ont été en fait obligatoires, que 15 ans plus tard, en 1988 pour les établissements publics et privés participant au service public (PSPH), puis en 1999 pour l'hospitalisation privée. Ainsi, tout établissement de santé avait obligation de créer un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et de se doter d'une équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) avant le 31 décembre 2001. Le décret du 15 mai 2006 avait repris l'obligation pour les établissements de santé d'organiser en leur sein la lutte contre les infections nosocomiales (LIN), incluant de plus la prévention de la résistance bactériennes aux antibiotiques : tous devaient instituer une "instance de consultation et de suivi chargée de la lutte contre les infections nosocomiales" et se doter d’une EOH. Ainsi, la notion de CLIN évoluait pour les établissements publics, correspondant désormais à une sous-commission de la Commission Médicale d'établissement (CME) chargée de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins, alors que cette instance demeurait un CLIN pour les établissements privés. Leur programme était cependant identique et comprenait alors les missions suivantes : prévention, surveillance et signalement des IN, information et formation, évaluation des pratiques, bon usage des antibiotiques. La loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (Art. L. 6144-1 et 6161-2) a confirmé cette évolution et l'a étendue à tous les établissements de santé, supprimant la distinction qui demeurait entre le public et le privé. Elle annonce que dans chaque établissement de santé, la Commission/conférence Médicale d'Etablissement (CME) contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Cette politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins concerne notamment : - la gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins (IAS) et à prévenir et traiter l’iatrogénie et les autres évènements indésirables (EI) liés aux activités de l’établissement - les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ; - la politique du médicament et des DM stériles ; - la prise en charge de la douleur ; - le plan de développement professionnel continu (DPC) pour le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique. [voir également les décrets concernant la CME dans les établissements de santé publics (n° 2010-439 du 30 avril 2010) ou CM pour les privés (n° 2010-1325 du 5 nov. 2010)]  Evolution récente Parmi les nombreux textes d'application de cette loi HPST, le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à l'organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé, nous concerne directement. La "gestion globale et coordonnée des risques" annoncée dans la loi s'est transformée en "organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins (EIAS)", reprenant ainsi une terminologie qui nous est familière… - Cette lutte contre les EIAS est directement placée sous la responsabilité du président de la CME dans les établissements publics, ou de la CM dans les établissements privés. Elle inclut la lutte contre les infections nosocomiales (LIN). - Un coordonnateur de la gestion des risques (CoGR) veille à l'accomplissement des missions dans les domaines cités plus haut. Il est désigné par le responsable de l'établissement en concertation avec la CME, sans préciser sa catégorie professionnelle : administratif, responsable qualité, ingénieur, praticien, "vigilant", paramédical, ou encore bien évidemment, le praticien de l'EOH lui-même étant donné son ancienneté dans le dispositif, sa connaissance transversale du terrain et ses compétences méthodologiques. - Une sous-section du décret précise les dispositions relatives à la LIN. Elles renforcent le rôle de l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) de deux façons : 1. en insistant à nouveau sur le caractère obligatoirede la constitution d'une équipe opérationnelle d’hygiène dans chaque établissement (avec une formation adaptée), mettant fin au "bénévolat" trop souvent en vigueur, et reprécisant sa composition avec une double valence médecin/pharmacien ET infirmier (et non pas OU comme beaucoup l'entendaient à tort). 2. c'est désormais sur l'EOH que repose l'expertise en matière de prévention du risque infectieux nosocomial : (en lien avec le CoGR), elle "assiste la CME dans la proposition des actions de LIN et dans l’élaboration des indicateurs de suivi de la mise en œuvre de ces mesures, établit un bilan des activités de LIN selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé". On se souviendra que dans les établissements publics, le praticien de l'EOH assiste à la CME avec voix consultative (Décret CME n° 2010-439 du 30 avril 2010). Ainsi la notion de CLIN "à l'ancienne" n'est plus obligatoire, conformément au souci annoncé de respecter le principe de libre organisation, mais les objectifs demeurent et la tendance se confirme de passer d’une logique de moyens à une logique de résultats. Pour les actions de lutte contre les IN, l'établissement pourra s'organiser comme il l'entend : se contenter du trépied CM(E)/CoGR/EOH, ou créer comme avant une sous-commission de la CM(E) ou un comité pour s'occuper plus particulièrement de la LIN, ou encore créer un groupe de pilotage autour du CoGR, avec pourquoi pas un coordonnateur de la lutte contre les infections nosocomiales (…Clin ?) recyclant l'acronyme qui nous était cher… Enfin, la circulaire d'application n° 2011-416 du 18 novembre 2011 relative à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé vient compléter l'information. Une annexe est consacrée à cette équipe opérationnelle d’hygiène définissant ses activités, ses missions, sa formation (formation diplômante en hygiène et connaissances en management des risques) avec comme référence en termes de moyens humains fixés les objectifs ciblés dans la circulaire de 29 décembre 2000 qui sont au minimum de : 1 ETP de personnel infirmier / 400 lits 1 ETP de personnel médical ou pharmaceutique / 800 lits Le réseau de correspondants (médicaux et/ou paramédicaux, sans distinction désormais) en charge de la prévention des IN au sein des services cliniques est maintenu. w w w . c h u - n i c e . f r

Le dispositif de lutte contre les infections associées aux soins en France: Coordination nationale par les réseaux des CCLIN (5 interrégions) en lien avec l’Institut National de Veille Sanitaire et la DGOS Organisation régionale par l’agence régionale de santé en lien avec une antenne du CCLIN (ARLIN) Organisation et mise en œuvre locale des actions de gestion du risque infectieux par l’EOHH en lien avec la CME et la DG. Ces actions sont coordonnées avec l’infectiologue pour le bon usage des antibiotiques et le coordonnateur de la gestion des risques pour les évènements graves liés aux soins. L’EOHH et le CLIN anime un réseau de correspondants (médicaux et/ou paramédicaux) en charge de la prévention des IN au sein des services cliniques. Les EOHH travaillent de plus en plus en réseau à l’échelle régionale dans le cadre du parcours patient « ville-hôpital » et développement de la médecine ambulatoire.

Place EOHH dans la Gestion du Risque Infectieux  Commission Médicale d’Etablissement (CME) S’appuie sur le responsable de l’Hygiène Hospitalière et le CLIN (axé sur la prévention) en lien avec la commission des soins infirmiers, les représentants des usagers et les correspondants des services cliniques, techniques et logistiques. Commission des antibiotiques axée sur prise en charge patient infectieux avec le référent infectiologue de la CME, son équipe mobile et la pharmacie (bon usage médicaments).  Direction générale et directions fonctionnelles Indicateurs qualité de prise en charge des patients (tableau de bord public) et gestion des évènements graves liés aux soins avec direction qualité-risques et CoGR. Gestion des épidémies avec DG, CME, direction des soins (Cellule de crise, CLIN exceptionnel) Suivi qualité de l’eau, de l’air et risques liés aux travaux avec Direction des travaux.  Relation avec ARS et CCLIN (signalement IN, épidémies)

Les indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales

Tableau de bord IN - Bilan standardisé - 1 Une infection associée aux soins (IAS) est une infection qui survient après une prise en charge quel que soit le lieu (hôpital, clinique, cabinet ou soins à domicile après un délai compatible avec l’agent infectieux responsable (en général > 48h). Cette définition a remplacé en France la notion d’infection nosocomiale (IN) qui n’est gardée que dans le cadre médico-légal (présomption de responsabilité de l’établissement ou du praticien). En pratique IN et IAS sont souvent confondues par habitude. L'objectif du tableau de bord des infections nosocomiales est d'inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales. http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/LIN/TB_BS.html

Tableau de bord IN - Bilan standardisé - 2 La publication en 2004 du premier indicateur ICALIN a marqué le début de cette démarche. Il comprend désormais plusieurs indicateurs avec un recueil en alternance d’indicateurs devenus très nombreux : - 15 indicateurs pour la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé appelés « QALHAS » sous le pilotage de la HAS. - 7 indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales sous le pilotage du Ministère de la santé (DGOS) Depuis 2009, un texte officiel fixe les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins ainsi que les dispositions applicables en cas de non-respect de cette obligation. Ces indicateurs sont obligatoires par arrêté et rendus publics. Site d’information Scope Santé

« Indicateur Composite des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales » (ICALIN.2) Premier indicateur historique (2004). Objective l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales (IN) dans l’établissement, les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre = base demandée pour la certification (processus maîtrise du risque infectieux) Il est calculé à partir de trois chapitres et 55 critères: 1. Organisation (politique et implication des instances, l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, l’information du patient et le signalement des infections nosocomiales 2. Les Moyens (Humains, Formation du personnel) 3. Les Actions (Protocoles et évaluations, protection du personnel, hygiène des mains, précautions standard et complémentaires, Infections associées aux gestes invasifs, environnement, surveillance, analyse approfondie des causes d’un événement infectieux graves Saisie en ligne des données sur site national ATIH – Inspection de vérification possible par ARS (~5 ans).

Indicateur de volume de produits hydro-alcooliques consommés (ICSHA) Publié depuis 2005, il est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/LIN/Rapports/ICSHA2.pdf

Validité indicateur consommation Solutions hydroalcooliques (SHA) La consommation reflète l’utilisation (nombre opportunités hygiène des mains) même si elle ne permet pas de mesurer l’observance. L’usage des SHA assure une meilleure efficacité du geste d’hygiène des mains et favorise globalement une meilleure observance (temps court de désinfection des mains, disponibilité des distributeurs/flacons de SHA au plus près des soins). La majorité des établissements ont progressé depuis la mise en place de l’indicateur et une majorité à atteint l’objectif (exemple 90% des CHU sont classés en A) ce qui témoigne de la faisabilité et de l’acceptabilité de cette technique de désinfection des mains.

Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire Cet indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire (ICA-LISO) ne permet pas de mesurer la fréquence des infections du site opératoire mais objective l’organisation, les moyens et les actions mis en place en chirurgie ou en obstétrique pour lutter contre les infections du site opéré. ICA-LISO est composé de trois sous-chapitres et 15 critères relatifs : 1. à l’Organisation entre les chirurgiens, l’EOH et le CME. 2. aux Moyens en termes de système d’information : 3. aux Actions de prévention (protocoles préparation cutanée de l’opéré, antibioprophylaxie…), de surveillance des taux d’infection dans toutes les disciplines chirurgicales et d’évaluation des pratique.

Impact surveillance RAISIN (InVS-CCLIN) et campagne nationale de prévention des ISO (préparation cutanée, antibioprophylaxie..) Le risque d’ISO a diminué en France lors de la dernière décennie (-29,5% indépendamment des autres facteurs de risque associés aux ISO).

Indicateur composite de maitrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques Cet indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes (ICA-BMR) rend visible le niveau d’engagement de l’établissement de santé, dans une démarche visant à maitriser la diffusion des BMR. ICA-BMR est composé de trois sous chapitres et 11 critères relatifs : 1. à l’Organisation avec la définition d’une politique de maitrise des BMR qui définit la liste des BMR prioritaires, d’une politique de dépistage des BMR en fonction de l’activité et enfin d’un plan activable en cas de détection d’un phénomène émergent à haut risque infectieux. 2. aux Moyens d’information : - entre le laboratoire de biologie, le secteur d’activités et l’EOH ; - du patient - lors d’un transfert inter, intra établissement et en cas de réadmission 3. aux Actions en termes de : - prévention fondée sur des protocoles relatifs aux précautions recommandées lors d’une colonisation ou infection d’un patient par une BMR - la surveillance des taux

Rapport BMR RAISIN 2016

BMR RAISIN 2016

indicateur composite du bon usage des antibiotiques L’ICATB.2 reflète le niveau d’engagement de l’établissement de santé, dans une stratégie d’optimisation de l’efficacité des traitements antibiotiques. Ce bon usage associe des objectifs de bénéfice individuel pour le patient (meilleur traitement possible) et collectif (limitation de l’émergence de bactéries résistantes). ICATB2 est composé de trois sous chapitres et 11 critères relatifs : 1. à l’Organisation : - politique et programme d’actions sur les antibiotiques - accès à un conseil en antibiothérapie - collaboration entre le référent antibiotique et les autres acteurs 2. aux Moyens : - informatiques (connexion des différents secteurs d’activité, prescription informatisée) - humains (référent antibiotique) - de formation des nouveaux prescripteurs 3. aux Actions : - de prévention (liste d’antibiotiques ciblés, protocoles antibiothérapie…) - de surveillance de la consommation d’antibiotiques - d’évaluation de la prescription des antibiotiques

C. Dumartin journée ATB-BMR 2017

Consommation d’antibiotiques en Europe - 2016

Evolution des consommations d’antibiotiques en DDJ / 1000 JH dans la cohorte de 490 ES ayant participé chaque année de 2009 à 2016

ATB-RAISIN 2016, Des évolutions contrastées Tendance à la baisse globale depuis 2013 en nombre de DDJ/ 1000 JH Réduction des fluoroquinolones depuis 2009 Impact des messages d’épargne Progression carbapémènes et piperacilline-tazobactam Impact épidémiologie et EBLSE ? Progression des céphalosporines de 3ème génération Evolution ceftriaxone et céfotaxime… Impact message ATB-Raisin en 2014 ? Stabilisation en 2016 à confirmer Progression des anti-staphylocoque résistant à la méticilline Extension des indications des glycopeptides, linézolide et daptomycine ?

Bilan indicateurs de résultats (surveillances en réseau RAISIN) 2008-2012

Indicateurs de résultats (tableau de bord >2015 Indicateurs de résultats (tableau de bord >2015?) par établissement avec diffusion publique Afin d’améliorer l’information du public sur la performance des établissements de santé dans la lutte contre les infections nosocomiales, le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) français a sélectionné début 2012 cinq indicateurs de résultats, susceptibles de faire partie du tableau de bord annuel des établissements de santé en complément des indicateurs existants: Chirurgie prothétique de hanche ou de genou pour les patients considérés comme à risque faible (NNIS-0) Bactériémies liées aux cathéters veineux centraux (CVC) en réanimation Bactériémies liées aux CVC chez les nouveau-nés Bactériémies à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Proportion de soignants vaccinés contre la grippe

Faisabilité et intérêt de ces indicateurs de résultat Commission spécialisée Sécurité des patients Rapport d’audition Aucun des indicateurs n’a été franchement exclu dans un objectif de diffusion publique. Cependant, le ressenti est différent pour chaque indicateur. L’indicateur "ISO" semble le plus consensuel, bien que le point de vue des chirurgiens reste nuancé. Faisabilité importante pour la chirurgie prothétique (prothèse de hanche et de genou). Cependant il existe un risque de réticence de prise en charge des patients à risque élevé de complication et d’introduction de biais pour les comparaisons. L’indicateur "bactériémie" est, lui, plus discuté, en particulier en termes de compréhension et d’utilité pour les usagers. C’est un indicateur intéressant pour les spécialistes. L’indicateur "vaccination des soignants" reste le plus controversé.

Intérêt des indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales Positif: combinaison indicateurs de processus (ICALIN, ICALISO, ICSHA..) combinés à des indicateurs de suivi des tendances en réseau = baisse taux SARM et ISO Insuffisant: ICABMR et ICATB avec taux EBLSE en hausse et consommation des antibiotiques encore trop élevée. Evolution des indicateurs: poursuite indicateurs de processus avec extension du signalement des infections avec analyse approfondie des causes et introduction d’indicateurs de résultats au moins à titre expérimental (bactérièmies associées aux dispositifs intravasculaires et infection sur prothèse totale de hanche et genou) En parallèle introduction (après expérimentation) d’un financement à la qualité basé sur les résultats des indicateurs HAS et DGOS.

Analyse de processus "management du risque infectieux" - décembre 2014 La maîtrise du risque infectieux: exemples de situations de maîtrise ou non maîtrise Analyse de processus "management du risque infectieux" - décembre 2014

Approche gestion des risques pour la maîtrise du risque infectieux http://www.cclin-arlin.fr/GDR/GDR.html Analyse de processus et certification Analyse des causes Analyse de scénario  Checklist (traçabilité, outil informatique..) Retour d'expérience Visite de risque Formalisation à l’aide de la méthodologie gestion des risque d’une démarche ancienne en hygiène. Ne pas reproduire les mêmes erreurs, améliorer les pratiques, anticiper sur la survenue de problèmes infectieux

Exemples de checklist Cathétérisme Checklist Cathéter veineux périphérique. Arlin PACA Fiche de pose et de suivi de cathéter sous-cutané. CClin Sud-Est CVP ou dispositif sous-cutané. Arlin Poitou-Charente Checklist cathéter : pose en surveillance. RFCLIN Document d'accompagnement   Sondage urinaire Checklist sondage urinaire à demeure. Arlin PACA Mode d'emploi court - Mode d'emploi long Outil d'aide à l'observance prévention des infections urinaires sur sonde urinaire. Arlin Poitou-Charente Outil d'aide à l'observance pose d'une sonde urinaire. Arlin Languedoc-Roussillon Checklist sonde urinaire : pose et surveillance. RFCLIN Document d'accompagnement

CHECK LIST SONDAGE URINAIRE A DEMEURE Identité du patient : CHECK LIST SONDAGE URINAIRE A DEMEURE Identité du patient : Service : POSE : Identité de l’opérateur : Fonction : Date de pose : …………..……………. Date d’ablation :…..……………….... 1er sondage (homme) : □ oui □ non Lieu de pose: …………………………………………………………………………………. Mode d’emploi de la Check List au verso Avant la pose Vérification de l’identité du patient : □ Oui □ Non Prescription médicale conforme : □ Oui □ Non Information du patient □ Oui □ Non ou de sa famille : □ Na Vérification du matériel et des produits : Système clos □ Oui □ Non Type de sonde : □ Latex siliconé ≤ 8 jours □ Silicone 100 % ≥ 8 jours □ Autres : …………………. Charrières N° :……………………. Vérification des produits adaptés pour la préparation cutanéo-muqueuse □ Oui □ Non Pose de la sonde Le soignant : Hygiène des mains par friction avec un PHA : □ oui □ non Port de gants stériles pour l’introduction de la sonde dans le méat : □ oui □ non Le patient : Détersion + désinfection □ oui □ non cutanéo-muqueuse : Le matériel : Connexion du sac et de la sonde □ oui □ non avant la pose (système clos): Test de gonflage du ballonnet □ oui □ non Lubrification de la sonde □ oui □ non Ecoulement d’urine □ oui □ non Vérification positionnement de la sonde □ oui □ non Fixation adaptée : De la sonde : □ oui □ non Du collecteur : □ oui □ non Position déclive sans contact avec le sol □ oui □ non Surveillance journalière Signes cliniques (fièvre ….) Vérification de la diurèse Soins : Toilette au savon doux, Manipulation aseptique du dispositif Surveillance technique : Vérification de l’absence de fuites Fixation de la sonde et du sac collecteur Maintien du système clos Pertinence du maintien de la sonde L M J V S D   Inscrire la date dans la case correspondant au jour de la semaine à chaque surveillance du dispositif Logo établissement Commentaires : ARLIN PACA ARS PACA Groupe de travail check-list PACA

Processus gestion du risque infectieux Rôle équipe opérationnelle Hygiène Hospitalière Définir une politique et un programme de prévention des infections associées aux soins (IAS). Mettre en œuvre les actions de MRI: rôle expertise et moyens de l’EOHH Évaluer le niveau de maîtrise du risque infectieux Gérer les événements indésirables (EI porteur de risque sans IAS) Déclarer les signalements des IAS en interne Déclarer les signalements des IAS en externe Gérer les signalements des IAS et mise en place actions correctives.

Définir une politique et un programme de prévention des IAS: La CME et l'EOHH proposent la politique Défaillance/ Dysfonctionnement (exemples) Analyse des causes (causes les plus fréquentes) Effet/ Conséquence (exemples) Barrière existante (exemples de barrières sécuritaires préconisées) Absence de politique spécifique à l'établissement Politique théorique ou objectifs non opérationnels ou non réalisables Non prise en compte de la prévention des IAS, par la CME et la DG. Absence d'identification des risques pour définir les priorités de la politique Défaut de prévention des IAS. Défaut d'implication des professionnels dans la prévention des IAS Une organisation de concertation est formalisée entre l'EOH, la CME, la CSIRMT et la coordination de la gestion des risques associés aux soins

Elaborer le programme: CLIN et EOH décline la politique en objectifs et en actions applicables sur le « terrain ». Défaillance/ Dysfonctionnement (exemples) Analyse des causes (exemples) Effet/ Conséquence (exemples) Barrière existante (exemples de barrières sécuritaires préconisées) Absence réelle d'intégration des objectifs du programme dans le projet de l’établissement Défaut de suivi du plan d'actions Manque d'appui institutionnel à l'EOHH Manque de lisibilité et de suivi des plans d'action Défaut de prévention des IAS dans l'ES Absence ou défaut d'implication des professionnels dans la prévention des IAS Ratio de l'EOH respecté (IDE 200-400 lits et PH 400-800 lits ) Le programme d’actions élaboré par la CME contient un volet relatif au programme pour la prévention des IAS Intégration des objectifs en matière de prévention des IAS, dans les contrats de pôle (volet "qualité, gestion des risques)

Défaillance/ Dysfonction-nement barrières sécuritaires préconisées Expertise EOHH: identifier les points critiques et évaluer le risque infectieux selon le secteur d’activité. Défaillance/ Dysfonction-nement Analyse des causes Effet/ Conséquence barrières sécuritaires préconisées Défaut d'évaluation du risque Manque de connaissance des secteurs concernés, information incomplète, manque d'anticipation Non maitrise du risque Identification des risques les plus critiques Disposer de cartographies dans les secteurs à risque (Blocs opératoires, sites interventionnels, ….) où le risque infectieux est intégré.

Gérer les événements indésirables (EI) porteur de risque sans IAS Défaillance/ Dysfonctionnement Analyse des causes Effet/ Conséquence barrières sécuritaires préconisées Déclaration par les professionnels dans les unités de soins (défaut de préparation cutanée, non application des précautions complémentaires ...) Défaut de signalement ou de traitement des EI associés aux soins Défaut de traitement de manière concertée entre l'EOH et la Direction qualité-gestion des risques Non connaissance des procédures par le professionnel Majoration du risque infectieux pour le patient et risque de transmission croisée Organisation formalisée entre EOH, CME CSIRMT et coordination gestion des risques associés aux soins. Procédure de gestion des EI associant EOH et CLIN

Défaillance/ Dys fonctionnement barrières sécuritaires préconisées Déclarer les signalements des IAS en interne en lien avec l’EOHH, le CLIN et les services concernés Défaillance/ Dys fonctionnement Analyse des causes Effet/ Conséquence barrières sécuritaires préconisées Défaut de signalement interne des IAS Défaut de traitement des signalements Outil de déclaration défaillant ou incomplet Non connaissance des procédures par le professionnel Oubli ou omission de déclaration Non perception du risque par les professionnels (culture sécurité des professionnels) sous évaluation du taux d'infection Non information de l'EOH pouvant conduire à une épidémie Défaut d'analyse des causes Système de déclaration interne opérationnel. Définition des caractéristiques des IAS qui devraient nécessiter une analyse des causes (décès, ISO profondes, infection à BMR, cas groupés...)

Défaillance/ Dys fonctionnement barrières sécuritaires préconisées Déclarer les signalements des IAS en externe en lien avec l’EOHH, la CME, la CGR, les services concernés et l’ARS Défaillance/ Dys fonctionnement Analyse des causes Effet/ Conséquence barrières sécuritaires préconisées Défaut de signalement externe des IAS Non maîtrise de l'outil de déclaration externe E-SIN Absence de responsable de signalement externe Pas de sensibilisation à l'intérêt du signalement Risque épidémique Emergence de micro-organisme à profil de résistance élevée BMR, BHR, BHRe Nomination d'un responsable du signalement auprès de l’ARS, CCLIN et INVS. Formation à l'outil E-SIN Définition d'une organisation pour le signalement externe des IAS Démarche d’analyse des causes en cas d’évènement infectieux grave

Défaillance/ Dys fonctionnement barrières sécuritaires préconisées Gérer le signalement des IAS en lien avec CME et CGR avec mise en place d’actions correctives Défaillance/ Dys fonctionnement Analyse des causes Effet/ Conséquence barrières sécuritaires préconisées Défaut de gestion Défaut du système de déclaration Outil de recueil d'information de l'EOHH insuffisant. Retard de traitement par l'EOH Défaut d'analyse de l'évènement et des actions correctives Taux d’infection sur dispositifs invasifs trop élevé. Risque épidémique Emergence de micro-organisme à profil de résistance élevée BMR, BHR, BHRe Respect du ratio des professionnels composant l'EOH Formation des professionnels aux méthodes d'analyse des causes

Adapter la gestion du risque infectieux au parcours du patient PROPIAS 2015 Développer la prévention des IAS tout au long du parcours de soins en impliquant les patients (ambulatoire, rééducation, maisons de retraite médicalisées..). 2. Renforcer la prévention et la maitrise de l’antibiorésistance dans l’ensemble des secteurs de soins (travail en réseau des EOHH et infectiologues à l’échelle régionale) 3. Réduire les risques infectieux associés aux actes invasifs tout au long du parcours de soins  Suivi cathéters (ex. PICC line en soins en domicile)  Suivi infections post-opératoires en ambulatoire