Anesthésie du sujet âgé

Objectifs Connaître la définition du sujet âgé Évaluer le sujet âgé en préopératoire Apprécier l’impact du vieillissement sur la pharmacologie des anesthésiques Connaître les modalités de PEC peropératoire Connaître les principes de PEC postopératoire

Introduction Augmentation de l’espérance de vie : Chirurgie de plus en plus fréquente chez des patients âgés Augmentation morbidité-mortalité avec l’âge: Diminution des réserves fonctionnelles : modification composition corporelle et fts viscérales Augmentation des pathologies associées Troubles cognitifs péri-opératoires Age physiologique # Age réel Sujets poly médicamentés = interactions

Objectifs Connaître la définition du sujet âgé Évaluer le sujet âgé en préopératoire Apprécier l’impact du vieillissement sur la pharmacologie des anesthésiques Connaître les modalités de PEC peropératoire Connaître les principes de PEC postopératoire

Définition Pas de consensus: OMS: âge civil > à 65 ans = tournant dans l’évolution de santé Vieillard : entre 75 et 84 ans Grand vieillard : 85 ans et plus Après 85 ans, la ½ est ASA 3 et plus

Epidémiologie 15,6 % de la population française a plus de 65 ans Sur-représentation féminine: 60%-75% après 90ans 1/3 anesthésies réalisées chez les plus de 60 ans Interventions les plus concernées : Endoscopie Orthopédie Ophtalmologie

Epidémiologie Causes de décès: Maladie de l’appareil circulatoire+++ dont : IDM, AVC Tumeurs dont : cancer du poumon cancer des tissus lymphatiques cancer du côlon Maladies de l’appareil respiratoire dont : pneumonie Morts violentes dont : chutes accidentelles, suicides Maladies du système nerveux Maladies de l’appareil digestif Maladies endocriniennes

Objectifs Connaître la définition du sujet âgé Évaluer le sujet âgé en préopératoire -étudier les modifications des fonctions viscérales induites par le vieillissement et leurs implications anesthésiques -apprécier les médications préopératoires Apprécier l’impact du vieillissement sur la pharmacologie des anesthésiques Connaître les modalités de PEC peropératoire Connaître les principes de PEC postopératoire

Fonctions viscérales et implications anesthésiques Système nerveux Fonction cardio-vasculaire Fonction respiratoire Fonction rénale Squelette et peau

Modification du système nerveux Déclin cérébral:  substance grise et index crânio-cérébral Microscopie: quantité de neurones et de synapses Biochimie:  quantité et inactivation des neurotransmetteurs Clinique: altération des fts neurologiques fonctions cognitives fonctions de coordination

Système nerveux implications Modifications pharmaco-cinétiques et pharmaco-dynamiques:  des besoins en anesthésiques  confusion et délire postopératoire Difficulté de gestion de l’anesthésie ambulatoire

Modifications cardiovasculaires Age = facteur de risque cardiovasculaire: 1ère cause de mortalité après 65 ans Altération progressive des fts circulatoires: Athérosclérose, diminution de l’élasticité vx, HTA, Rétrécissement aortique, Troubles de rythme et de conduction, HVG compensatrice, Dysfonction diastolique, Fonction systolique longtemps préservée, Diminution des réponses inotropes et chronotropes des récepteurs béta, Diminution de la réserve de DC

Modifications cardiovasculaires  réactivité aux stimuli adrénergiques +++, difficulté d’adaptation aux situations de stress  tolérance à l’hypovolémie Absence de réserve à l’effort

Appareil cardiovasculaire implications Evaluation clinique et paraclinique soigneuse ( Rx thorax, ECG, echodoppler cardiaque…) Corriger anomalies cardiologiques Monitorage HD périopératoire strict: Scope, ST Contrôle optimal de la volémie Limiter toute hypotension, tachycardie Tolérer les élévations modérées de la PA

Modification respiratoire Altération mécanique ventilatoire: Augmentation de la rigidité de la cage thoracique Altération des propriétés élastiques du poumon Pincement des espaces inter-vertébraux Diminution de la force musculaire

Modification respiratoire Diminution Compliance Thoraco-Pulmonaire Diminution CRF, CPT, CV, VR, VEMS, avec modification des rapports V/Q Altération échanges gazeux: Diminution PaO2 avec l’âge Altération réponse à l’hypoxie/hypercapnie Altération réflexes toux et déglutition

Appareil respiratoire implications incidence CRPO (hypoxémie postopératoire, risque inhalation, pneumopathie...): Evaluation minutieuse: clinique, GDS, EFR Prévention hypoxémie: préoxygénation optimale proclive et indication d’oxygénothérapie postop larges Prévention fatigabilité, Kinésithérapie respiratoire

Appareil respiratoire implications Protection voies aériennes: extubation patient parfaitement réveillé, surveillance SSPI +++ Utilisation anesthésiques courte durée d’action, titration Monitorage et antagonisation large de la curarisation

Fonction rénale Réduction du capital néphronique de 50% entre 20-80 ans Altération vascularisation rénale, DFG et fonctions tubulaires  Haut risque d ’ IRA

Fonction rénale: Implications Evaluation / C créatinine+++: Attention aux facteurs aggravant la fonction rénale : prévention Traitement précoce de toute hypo- tension artérielle et/ou hypovolémie Eviction médicaments néphrotoxiques

Squelette et peau Ostéoporose, arthrose+++: risque fractures, étirement et luxations Peau fragile: risque nécrose par compression Implications: soins minutieux au bloc op: Mobilisation soignante, lente Eviction de position forcée, Protection des points de compression..

Thermorégulation Diminution des capacités de thermorégulation Risque d’hypothermie++, aggravé en cas d’AG et ALR axiale: Risque infectieux Risque hémorragique Risque cardio-vasculaire Prévention +++

Médication préopératoire 5% des sujets âgés ne prennent aucun TTT Automédication fréquente (30%) Polymédication +++ Conséquences néfastes:  risque d’interactions médicamenteuses  dysfonctions cognitives postopératoires  insuffisance rénale (AINS)

Objectifs Connaître la définition du sujet âgé Évaluer le sujet âgé en préopératoire Apprécier l’impact du vieillissement sur la pharmacologie des anesthésiques -modification des volumes de distribution -modification de la fixation aux protéines -élimination des médicaments Connaître les modalités de PEC peropératoire Connaître les principes de PEC postopératoire

Modification des volumes de distribution  masse maigre  eau totale  masse grasse  V compartiment central V compartiment périphérique (agents liposolubles)

Modification des volumes de distribution Impossible de prédire l’impact des modifications des volumes de distribution sur les doses nécessaires V1 pics de concentrations plus élevés masse grasse  allongement durée d’action des anesthésiques

Modification fixation aux protéines  concentration albumine  fraction libre (propofol, BZD…)  concentration alpha1 glycoproteine acide  fraction libre (AL..)

Elimination des médicaments Altération fonction hépatique, rénale: demi-vie élimination des anesthésiques prolongation de leurs effets

Thiopental: Réduction doses d’nduction jusqu'à 75%, injection lente Propofol : Injection lente 1mg/kg sur 2 min Etomidate: Diminution des posologies, injection lente Halogénés: Diminution de la MAC chez sujet âgé, réveil plus rapide avec halogénés peu liposoluble (Desflurane) Morphiniques: Réduire les posologies de tous les morphiniques, Rémifentanil: Réduire ½ bolus initial et 1/3 dose d’entretien Curares: Pancuronium: (1/2 vie X 2 entre 40 et 80 ans) Vécuronium, mivacurium, rocuronium: diminution doses d’entretien Succinylcholine: délai d’action prolongé Atracurium et Cisatracrium : Pas d’influence de l’âge Monitorage curarisation +++ , Antagonisation large

Objectifs Connaître la définition du sujet âgé Évaluer le sujet âgé en préopératoire Apprécier l’impact du vieillissement sur la pharmacologie des anesthésiques Connaître les modalités de PEC peropératoire -choisir la technique anesthésique -installation, monitorage Connaître les principes de PEC postopératoire

Technique anesthésique ALR vs AG pas de supériorité d’une technique / l’autre pas d’impact sur la mortalité périopératoire pas d’impact sur la confusion postopératoire avantages de l’ALR non rachidienne

ALR Pbs communication (surdité…) Pbs positionnement (arthrose, calcifications ligamentaires..) Baisse de seuil toxicité des AL Bloc sympathique plus important sous RA hypotension artérielle hypothermie Escarre si bloc moteur prolongé

AG Intubation: Titration, réduction doses anesthésiques flexion extension cou: prudence ventilation: difficile (fuites ..) compression et étirement vasculaire: complications neurologiques cérébrales Titration, réduction doses anesthésiques

Installation et monitorage surveillance posture, points de compression.. Monitorage:  standard  température+++, curarisation

Objectifs Connaître la définition du sujet âgé Évaluer le sujet âgé en préopératoire Apprécier l’impact du vieillissement sur la pharmacologie des anesthésiques Connaître les modalités de PEC peropératoire Connaître les principes de PEC postopératoire -analgésie postopératoire -complications postopératoires

Analgésie postopératoire Souvent sous prescrite Analgésie morphinique: -PCA morphine possible chez 50% malades -analgésie péridurale (morphiniques++) -surveiller respiration+++ Analgésie non morphinique -paracétamol+++ -AINS: déconseillés

Complications postopératoires Réveil postopératoire tous risques CRPO risque cardiovasculaire hypothermie confusion postopératoire  surveillance serrée réanimation appropriée

Complications postopératoires Syndrome confusionnel: Terrains favorisants: Sd dépressif, démence, pathologie neurologique dégénérative (Parkinson) Facteurs de risque: Douleur, trouble du sommeil, hypoxémie, hypothermie, troubles métaboliques, infections, sevrage en alcool, rétention urinaire Prévention: Réchauffement, Oxygène, Mise à disposition prothèses auditives / visuelles, de bonnes paroles…

Conclusion Le vieillissement se caractérise par une altération des réserves fonctionnelles des différents organes La pharmacologie des agents anesthésiques est modifiée chez les sujets âgés, la titration des drogues doit être la règle Il n’y a pas d’avantage à utiliser une technique d’AG plutôt qu’une technique d’ALR rachidienne, et inversement L’objectif principal de la prise en charge est le retour rapide à une autonomie normale dans un environnement connu