UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE CLINIQUE DE MEDECINE VASCULAIRE Bilan d’une journée de dépistage des AOMI par IPS Opération des pas pour la vie 8 NOVEMBRE 2007 CHU ALBERT MICHALLON CLINIQUE BELLEDONE-CLINIQUE MUTUALISTE-GRANTED MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DE CAPACITE EN MEDECINE VASCULAIRE DR OUAAR ABDELHAKIM ANNEE 20007/2008

L’athérothrombose est une maladie globale 7

Rappel AOMI un enjeu de santé publique

Affection méconnue et sous-diagnostiquée Affection fréquente -80 % des sujets > 50 ans, 4 hommes / 1 femme -800 000 patients traités Affection méconnue et sous-diagnostiquée -Plus de 2 millions de personnes potentiellement concernées Affection grave -Marqueur du risque cardiovasculaire -Une des localisations de l’athérothrombose - Taux de mortalité : 50% à 10 ans, morbi-mortalité cardiovasculaire +++

1/3 claudicants qui consultent mais qui ne consultent pas L’AOMI est sous diagnostiquée 1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mais non symptomatiques 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas 5 Letouzey JP et al. Cardiologie 2000. Livre blanc sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires en France. 1996 5

Taux de survie en fonction de la gravité de l’AOMI Peripheral Arterial Disease (PAD) and All-Cause Mortality in the US 1.00 Sujets normaux 0.75 AOMI ASYMPTOMATIQUE 0.50 AOMI SYMPTOMATIQUE 0.25 SEVERE 0.00 2 4 6 8 10 12 Year Patients ASYMPTOMATIQUES et SYMPTOMATIQUES : même risque CV *Kaplan-Meier survival curves based on mortality from all-causes Criqui MH. Vasc Med 2001;6(suppl 1):3-7

L’AOMI asymptomatique ou symptomatique est un marqueur prédictif important de morbi-Mortalité CV Le risque d’événements CV au stade d’AOMI asymptomatique est comparable à celui observé au stade de claudication intermittente Résultats à 2 ans Taux de décès cardiovasculaires,IDM,AVC 12 10 8 6 4 2 9,3% 9,88% 10,07% AOMI ASYMPTOMATIQUE AOMI avec claudication (n=5 558) AOMI revascularisée (n=4 252) % d’évenement 12 (n=670)

Les formes asymptomatiques d’AOMI seraient 5 fois plus fréquentes que les formes symptomatiques Application à l’AOMI ? UN DEPISTAGE A ETE ENVISAGE

RATIONNEL DU DEPISTAGE EN MEDECINE -Maladie fréquente. -Diagnostic possible à un stade pré clinique et Outil de diagnostic fiable -Traitement améliorant l’évolution -Test et traitement acceptables par la population -Coût raisonnable

Prévalence de l’AOMI : Données françaises en médecine générale MALADIE FRÉQUENTE Prévalence de l’AOMI : Données françaises en médecine générale Méthodologie Étude épidémiologique transversale prospective En médecine générale 3694 patients inclus : Age > à 40 ans Au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou se plaignant de douleurs aux jambes Diagnostic de l’AOMI si IPS < 0,9 Résultats PREVALENCE DE L’AOMI : 11% Hommes : 14,5 % / Femmes : 7,9 % Dans une population d’âge > 40 ans et présentant au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire ou se plaignant de douleurs aux jambes Boccalon H et al. Appréciation de la prévalence de l’artériopathie des membres inférieurs en France à l’aide de l’index systolique dans une population à risque vasculaire. J Mal Vasc 2000 ; 25 : 38-46

Broncho-Pulmonaires (2) MALADIE GRAVE A 5 ans, mortalité du patient artéritique comparée à celle de certains cancers Taux de mortalité 30% Patients atteints de : Cancers Broncho-Pulmonaires (2) Cancer du Sein (2) AOMI (1) Cancer colo-rectal (2) Dormandy JA. Epidemiology and natural history of arterial diseases of the lower limbs. Rev Prat. 1995;45:32-6. Sant M. et al Eurocare-3 : survival of cancer patients diagnosed 1990-94 – results and commentary, Annals of Oncology 14 : v61-v118, 2003

Une AOMI est fréquement dépistée chez les patients coronariens et cérébrovasculaires 17

-DIAGNOSTIC POSSIBLE À UN STADE PRECLINIQUE :IPS -DIAGNOSTIC POSSIBLE À UN STADE PRECLINIQUE :IPS OUTIL DE DIAGNOSTIC FIABLE Technique de mesure: •Décubitus strict •Manchon sus-malléolaire •Doppler (8 MHz) de poche •Gonflage supra-systolique •Détermination de la pression systolique pendant le dégonflage •Rapport à la pression systolique humérale Mésure des préssions de cheville par doppler continu et rapport pressions MI/MS< 0.90 Artériopathie

Interprétation clinique de la mesure de l’IPS Valeurs normales : 0,90 < IPS < 1,30 IPS < 0,90 = AOMI sensibilité 95 % spécificité  100 % IPS > 1,30 = artères incompressibles (médiacalcose) Valeur IPS Interprétation clinique > 1,30 Artères incompressibles (diabète, insuffisance rénale, sujet âgé) 0,90 – 1,30 Etat hémodynamique normal 0,75 – 0,90 AOMI bien compensée 0,40 – 0,75 AOMI peu compensée < 0,40 ou PA cheville < 50 mmHg AOMI avec retentissement sévère HAS. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs. Avril 2006 ACC/AHA 2005. Practice guidelines for the patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006 ; 113 : 463-654

Un IPS abaissé augmente le risque de décès et d’événements CV majeurs 20 15

Sensibilité 95%, Spécificité 100% pour IPSch < 0.90 Mesure de l’Index de Pression Systolique à la cheville dans le cadre d’un examen de dépistage ou de 1ère intention A la cheville, la pression est mesurée en tibiale postérieure (dépistage) ou sur l’artère qui offre le meilleur signal doppler ou la pression la plus élevée, dernièrement la pression la plus basse …. Au membre supérieur on prend la plus élevée des pressions droite et gauche (ou la moyenne des deux si on s’est assuré de l’absence de sténose sous-clavière par la normalité du signal doppler ASC). L’objectif est ici une mesure simple de marqueur de risque cardio-vasculaire ou un diagnostic de 1ère intention d’AOMI. Sensibilité 95%, Spécificité 100% pour IPSch < 0.90 Pr François BECKER, Hôpital Jean Minjoz 25 030 Besançon CEDEX

TRAITEMENT AMÉLIORANT L’ÉVOLUTION

Les traitements médicamenteux Recommandations à tous les stades(1) Il est raisonnable d’associer au long cours : Un antiagrégant plaquettaire : aspirine à faible dose (75 à 160 mg/j) [pas de preuve pour AOMI asymptomatique, grade B au stade de CI] ou clopidogrel (75 mg/j) [grade B au stade de CI] Une statine : démontré avec la simvastatine à 40 mg/j chez les patients dont le cholestérol total est > 1,35 g/l [pas de preuve pour AOMI asymptomatique, grade A au stade de CI] Un IEC : démontré avec le ramipril à 10 mg /j [grade C pour AOMI asymptomatique, grade A au stade de CI] CI : claudication intermittente (1) HAS. Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs, Avril 2006

Facilité de réalisation de la mesure de l’IPS TEST ET TRAITEMENT ACCEPTABLES PAR LA POPULATION Facilité de réalisation de la mesure de l’IPS Méthodologie : Étude prospective, observationnelle, transversale, multicentrique, réalisée en France entre mai 2005 et février 2006 sur 9 000 patients recrutés chez 2 000 médecins généralistes. OBJECTIF SECONDAIRE de l’étude IPSILON (1)(2) Évaluer la facilité de réalisation de la mesure de l’IPS en remplissant un questionnaire relatif à la technique de mesure de l’IPS Nombre de questionnaires : n=453 Durée moyenne : 11,2 min Cette durée moyenne a-t-elle diminuée avec le nombre d’examens réalisés ? OUI : 63,4% Avez vous rencontré des difficultés pour réaliser la mesure de l’IPS ? NON : 70,1% En pratique quotidienne, trouvez-vous cette durée ? P. Priollet et coll. Comment former les médecins généralistes à la prise des pressions de cheville : la méthodologie de l'étude IPSILON. Abstract, Journal des maladies vasculaires, 2006, vol.31 : S61 P. Cacoub et coll. Prévalence de l' Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) par la mesure de l'Index de Pression Systolique (IPS) dans une population de patients à haut risque cardiovasculaire consultant en médecine générale : l'étude IPSILON. Abstract, Journal des maladies vasculaires, 2006, vol.31 : 2S22 N= 453 premiers questionnaires

Tester la faisabilité par une étude pilote L’AOMI parait être une maladie accessible à un dépistage 1 ° OPERATION DES PAS POUR LA VIE A ETE MISE EN PLACE EN 2006 (compagne de sensibilisation des patients et les Médecins généralistes) Tester la faisabilité par une étude pilote 25

Expérience préliminaire Des pas pour la vie en coordination avec SFMV Etude pilote 3centres :grenoble,lille et montpellier Pour tester : faisabilité,acceptabilité et rendement.

METHODE AU CHU GRENOBLE Information des sujets: Médias locaux et presse écrite. Courriers aux retraités du CHU de Grenoble. Lettre d’information hospitalière. Les affiches au CHU :aux différents services et à l’entrée du chu' info publique

Les relations avec la presse Un Communiqué de Presse régional est parvenu aux journalistes de la presse locale (Une annonce dans les éditions régionales de Notre Temps ) dès le début du mois d’octobre. Les cibles presse : .Presse écrite régionale : les quotidiens régionaux, les périodiques, les journaux municipaux .Les radios locales .Les télévisions locales et nationales (Dr Laroche/Pr Carpentier) .Les sites des collectivités territoriales Le numéro Azur 0 810 00 71 74 À partir du 8 octobre , un numéro azur (prix de la communication locale) a été ouvert. Communiqué sur l’affiche de la campagne, ce numéro renvoie sur un répondeur automatique précisant toutes les informations pratiques propre à chaque site concernant la journée du 8 novembre (lieux précis, horaires d’ouverture et contacts si nécessaire).

Organisation de la journée de dépistage du 8 novembre 2007 Documents fournis par l’organisation Des Pas pour la vie : .Affiche de la campagne format A3 .Dépliants patients 3 volets .Fiche IPS GRENOBLE affiche 40 dépliant 1000 Fiche IPS 250

Moyens humains Equipe médicale: 6 médecins. Equipe paramédicale : -2 IDE DE MEDECINE VASCULAIRE -1 IDE DU CIC. 30

ORGANISATION SUR PLACE Matériel utilisé :Brassard de pression artérielle, au NOMBRE de 4 Equipement : -CHU Grenoble: 4 doppler continu de poche. -Le prêt de stylos Doppler par l’ Institut del’Athérothrombose, partenaire de la journée de dépistage, doppler continu de poche: 2 ( 1 à la clinique mutualiste et 1 pour la permanence du réseau GRANTED) Lieu : CIC ( centre d’investigation clinique ) Nombre de salles : 4

Déroulement de la journée Après lecture du formulaire d’information. Le sujet rempli l’auto-questionnaire sur les FR et les symptômes. Puis il rencontre le médecin ou l’IDE pour: La prise des IPS et la PA. Le medecin donne le compte rendu final

ROLE DU MEDECIN VASCULAIRE -IPS NORMAL: INFORMATION DU SUJET SUR LES FR. -IPS ANORMAL : conseil de consulter le medecin traitant

OPÉRATION DES PAS POUR LA VIE : MESURE DE L ’IPS PARTIE À REMPLIR PAR LE PATIENT PARTIE À REMPLIR PAR LE MEDECIN EXAMINATEUR Relecture et discussion avec le médecin sur la partie remplie par le patient Initiale : . . . IDENTIFICATION TENSION ARTERIELLE Sexe : Femme ❏ Homme ❏ Age : . . . . . . ans Bras droit : Bras gauche: . . . ACTIVITE ACTUELLE En activité ❏ Profession ? PRESSION SYSTOLIQUE A la retraite ❏ Pression systolique droite T POST ❏ T ANT ❏ VOS FACTEURS DE RISQUE PED : . . . Tabac Pression systolique gauche T POST ❏ T ANT ❏ Fumez-vous ? Oui ❏ Non ❏ PED : . . . Si oui, depuis combien de temps ? Combien fumez-vous de cigarettes par jour ? . . . . cigarettes/jour IPS Souhaitez-vous arrêter de fumer ? Oui ❏ Non ❏ IPS droit : . . . IPS gauche : . . . Sédentarité (manque d’activité physique) Marchez-vous au moins 30 minutes par jour ? Oui ❏ Non ❏ Diabète Avez-vous du diabète ? Oui ❏ Non ❏ Si oui, quel traitement prenez-vous ? CONCLUSION Cholestérol Votre examen révèle une suspicion d’AOMI. Vous devez prendre contact avec votre Avez-vous trop de cholestérol ? Oui ❏ Non ❏ médecin traitant dans les jours à venir et parlez de ces résultats avec lui. Si oui, quel traitement prenez-vous ? Votre examen est normal. Vous pouvez en informer votre médecin traitant des résultats Hypertension artérielle de cet examen lors de votre prochaine consultation. Avez-vous une hypertension artérielle ? Oui ❏ Non ❏ Si oui, quel traitement prenez-vous ? Insuffisance rénale Avez-vous une insuffisance rénale ? Oui ❏ Non ❏ Si oui, quel traitement prenez-vous ? . . . Antécédents familiaux cardiovasculaires Avez-vous déjà fait un infarctus ? Oui ❏ Non ❏ Avez-vous déjà fait un Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ? Oui ❏ Non ❏ Dans votre famille, y a-t-il déjà eu des infarctus ? Oui ❏ Non ❏ des pas pour la vie Dans votre famille, y a-t-il déjà eu des AVC ? Oui ❏ Non ❏ Campagne pour la prévention de l'artériopathie des membres inférieurs

RÉSULTATS Caractéristique de la population ayant répondu : 102 femmes: Sex-ratio = 69.86 % .14 à la Clinique Mutualiste. .15 à la Clinique Belledonne. . 73 au CHU de Grenoble. 44 hommes : Sex-ratio = 30.13 % .7 à la Clinique Mutualiste. .14 à la Clinique Belledonne. . 23 au CHU de Grenoble.

Le plus jeune des femmes interrogées à 52 ans et la plus âgée à 86 ans. L’age moyen est de 68.5 ans Sex-ratio = 69.86 %

Le plus jeunes des hommes interrogés a 50 ans et le plus âgé a 85 ans. L’âge moyen est de 69.5 ans Sex-ratio = 30.13 %

LES IPS Hommes : 29,53%dont1 homme (2,27%) a IPS bilatéral inférieur à 0.9 Femmes: 10,78% 38

ARTERIOPATHIE % de Femmes : 9,8% 5.88 % artériopathie du membre inférieur droit, 3.92 % artériopathie du membre inférieur gauche.

ARTERIOPATHIE des 2 MI

Douleur à la marche et IPS pathologique

FAISABILITE -De réalisation très facile. - Accepté par les sujets. -Pas d’attente : 6 médecins et 3 IDE

ACCEPTABILITE -Accepté par les sujets -Non invasif -convivialité de l’examen -Dépistage éfficace

RENDEMENT 29,53 13,36 16,17 10,78 4,08 6,70 IPS PATHOLOGIQUE IPS PATHOLOGIQUE ET DOULEUR A LA MARCHE FORMES ASYMPTOMATIQUES HOMMES % 29,53 13,36 16,17 FEMMES 10,78 4,08 6,70 46

Enseignements pratiques -Relative faible affluence des sujets malgré les moyens mis en place (affichage,médias………..) .mauvaise connaissance de la maladie par les personnes. .l’absence des symptômes ne motive pas les personnes à consulter. -Prédominance féminine ,alors que la maladie touche surtout les hommes: (69.86 % des femmes , 30.13 % des hommes) -le dépistage est facilement réalisable et accepté par les sujets. -au CHU de Grenoble, le recrutement des sujets semble être en dessous des moyens mis en œuvres. LA PLUPART DES SUJETS RETRAITES ONT REPONDUS FAVORABLEMENT SUITE A LA LETTRE QUI LEURS A ÉTÉ ADRESSE PAR LE PROFESSEUR CARPENTIER

Perspectives pour 2008 (opération des pas pour la vie III JEUDI 20 NOVEMBRE 2008) -Faut-il porter le message sur la douleur à la marche,ou parler de la santé des artères? -A l’échelle nationnale :(Dans les 3 villes :392 personnes) 17% des IPS pathologiques (<0,90 ou >1,40). (A Grenoble 25,34% ). -Amplifier et pérenniser ce dépistage,à l’aide des médias locaux. -prochain dépistage sur 1 jour : 4° trimestre 2008: .plus grand nombre de villes (villes d’au moins 50 000 habitants). .50 centres :répartis sur 39 villes,30 Hopitaux,et 19 cliniques,1 Mairie. .villes ou exercent plusieurs médecins vasculaires.

Des pas pour la vie est une initiative SFMV en partenariat avec l’institut de l’athérothrombose(IAT),et plusieures sociétés et associations L’ALFEDIAM Le collège français de pathologie vasculaire( CFPV) La société de chirurgie vasculaire de langue française (SCV) Le groupe vasculaire de la société française de cardiologie La société française de tabacologie La société française de néphrologie (SGFN) La société francophone d’hémodialyse La société française d’imagerie cardio-vasculaire (SFICV) Le collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV) Le collège des enseignants de médecine générale (CNGE) L’association des médecins vasculaires hospitaliers (AMEVAH) La société des infirmières de pathologie vasculaire (SIPV) Le CESPHARM(comité d’éducation sanitaire et social de la pharmacie française