Recanalisation des Thromboses Iliaques EPP Médecine Vasculaire CHU de Grenoble 23 avril 2007 Patrick Carpentier

Mme H… Pascale, née le ..1959 Quatre grossesses sans problème Recanalisations Iliaques Mme H… Pascale, née le ..1959 Quatre grossesses sans problème TVP ilio-fémorale gauche en juin 2005, inopinée, avec bilan étiologique négatif Consulte en nov 2006 pour claudication veineuse stable depuis un an, malgré contention élastique + préviscan depuis 18 ms

Recanalisations Iliaques Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Test de Strandness veineux ? …en panne ! Echo-Doppler : obstruction iliaque commune gauche, veine iliaque externe grêle remaniée Phlébo-IRM :Confirmative : Cockett très probable (collatéralité lombaire et présacrée) Décision collégiale de tenter la recanalisation (réunion radio-vasculaire), la patiente étant très demandeuse

Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Procédure = Phlébographie confirmative Recanalisations Iliaques Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Procédure = Phlébographie confirmative Angioplastie iliaque commune et externe Stent Iliaque commun Stent iliaque externe Contrôle phlébographique Injection d’alteplase (caillot résiduel) Contrôle à 3H

Recanalisations Iliaques Mme H… Pascale, née le 24/08/59

Recanalisations Iliaques Mme H… Pascale, née le 24/08/59

6th ACCP Consensus Conference - 2004 Recanalisations Iliaques 6th ACCP Consensus Conference - 2004 “in patients with DVT, we recommend against the use of venous thrombectomy (Grade 1C)” ‘‘surgical thrombectomy is commonly complicated by a recurrence of thrombus formation.’’ ‘‘there is no evidence that supports the use of thrombolytic agents for the initial treatment of DVT.’’ “we recommended against the routine use of catheter directed thrombolysis (Grade 1C), “thrombolytic therapy be confined to patients requiring limb salvage (Grade 2C)”.

Recommandations CIRSE (2006) Recanalisations Iliaques Recommandations CIRSE (2006)

American Venous Forum (2007) Recanalisations Iliaques American Venous Forum (2007)

Efficacité à long terme / Tolérance Thrombectomie Veineuse Recanalisations Iliaques Efficacité à long terme / Tolérance Thrombectomie Veineuse PLATE G, EINARSSON E, OHLIN P, JENSEN R, QVARFORDT P, EKLOF B. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 1984;1:867-876. PLATE G, AKESSON H, EINARSSON E, OHLIN P, EKLOF B. Long-term results of venous thrombectomy combined with a temporary arterio-venous fistula. Eur J Vasc Surg 1990;4:483-489. PLATE G, EKLOF B, NORGREN L, OHLIN P, DAHLSTROM JA. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis - 10-year results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:367-374..

Standards Actuels de la Thrombectomie Recanalisations Iliaques Standards Actuels de la Thrombectomie

Efficacité à long terme / Tolérance Recanalisations Iliaques Efficacité à long terme / Tolérance Thrombolyse Veineuse BERRIDGE DC, GREGSON RH, HOPKINSON BR, MAKIN GS. Randomized trial of intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator,intravenous recombinant tissue plasminogen activator and intra-arterial streptokinase in peripheral arterial thrombolysis.Br J Surg 1991;78:988-995. BJARNASON H, KRUSE JR, ASINGER DA, NAZARIAN GK, DIETZ Jr CA, CALDWELL MD et al. Iliofemoral deep venous thrombosis: safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy. J Vasc Interv Radiol 1997;8:405-418. MEWISSEN MW, SEABROOK GR, MEISSNER MH, CYNAMON J, LABROPOULOS N, HAUGHTON SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211:39-49.

Résultats : Thrombolyse par Cathéter Recanalisations Iliaques Résultats : Thrombolyse par Cathéter

Recanalisations Iliaques Recommandation AVF 2007

Pourquoi ces Discordances ? Recanalisations Iliaques Pourquoi ces Discordances ? Tempérament interventionnel vs médical Importance du crédit donné aux « évidences » ? Sélection des groupes de patients Recrutement de patients différents

Recanalisations Iliaques Questions Posées Qui est susceptible de bénéficier d’une recanalisation iliaque ? Quel protocole d’exploration préthérapeutique pour valider l’indication ? Quelle(s) technique(s) utiliser ? Quel protocole antithrombotique

Indications des Recanalisations Iliaques Forme clinique Enjeu Gangrène QoL Syndrome post-thromb Phlébite bleue +++ +/- Claudication veineuse - TVP cliniqt obstructive ++ Toute TVP iliaque +

Protocole Pré-Thérapeutique Recanalisations Iliaques Protocole Pré-Thérapeutique Confirmer l’indication = Clinique Echo-doppler Strandness veineux + Pressions /PPG Evaluer les contre-indications = Risque hémorrhagique Pronostic vital Choix technique opératoire = phlébo ? angio-scanner ou angio-IRM ?

Techniques des Recanalisations Iliaques Forme clinique Enjeu Gangrène QoL Syndrome post-thromb Phlébite bleue +++ +/- Claudication veineuse - TVP cliniqt obstructive ++ Toute TVP iliaque + Thrombectomie Chirurgicale Recanalisation mécanique + Stent +/- thrombolyse par cathéter préalable

Protocole Antithrombotique Recanalisations Iliaques Protocole Antithrombotique Pas de consensus Anticoagulant = quasi-constant 3 à 6 ms HNF puis HBPM puis AVK Antiplaquettaire = aspirine (sf pb digestif) durée = ? Bas élastique +/- compression veineuse intermittente ?