Dr Nicolas COULLAUD-BOUDY VACCINATIONS Prévention du risque biologique en établissements de santé Dr Nicolas COULLAUD-BOUDY Médecin du travail 2017-2018

PLAN I- Principes et objectifs de la vaccination II- Composition des vaccins III- Vaccins et santé publique IV- Vaccins et professionnels de santé 2

I – PRINCIPES ET OBJECTIFS DE LA VACCINATION 3

Activation de la réponse immunitaire Antigène →Stimulation du système immunitaire →Mise en mémoire de l'antigène présenté →Activation plus rapide et plus efficace lors d’une infection ultérieure 4

Amplification de la réponse immunitaire Division (Mitose) Croissance (interphase) Etc.

= Processus lent ! Activation + des cellules immunitaires Amplification = Processus lent !

BILAN : 1er contact : on part d'une seule cellule activée Nombre de cellules activées = « Intensité de la réponse immunitaire » 1er contact : on part d'une seule cellule activée 1ère division → 2 cellules activées 2ème division → 4 cellules activées 3ème division → 8 cellules activées 4ème division → 16 cellules activées Etc. BILAN : En 4 divisions cellulaires on est passé de 1 à 16 cellules activées Nombre de divisions cellulaires = « Temps »

BILAN : 2eme contact : plusieurs cellules activées Nombre de cellules activées = « Intensité de la réponse immunitaire » 2eme contact : plusieurs cellules activées (exemple : 50 cellules activées) 1ère division → 100 cellules activées 2ème division → 200 cellules activées 3ème division → 400 cellules activées 4ème division → 800 cellules activées Etc. BILAN : En 4 divisions cellulaires on est passé de 50 à 800 cellules activées Nombre de divisions cellulaires = « Temps »

OBJECTIFS DE LA VACCINATION : Bénéfices individuels Rendre la réaction du système immunitaire : Plus spécifique Plus rapide Lors de sa 1ère rencontre « fortuite » avec l’agent infectieux Plus intense PRINCIPE : grâce à la vaccination (= 1er contact avec l’antigène) 1- La phase d’Activation a lieu AVANT la 1ère rencontre fortuite avec l’agent infectieux 2- La phase d’Amplification débute à partir de plusieurs cellules activées au lieu d’une seule → Montée en puissance plus rapide de l’immunité spécifique Sans déclencher d’infection symptomatique !

OBJECTIFS DE LA VACCINATION : Bénéfices collectifs Chaque personne vaccinée contribue à briser la « chaîne » de propagation d’une infection contagieuse

Un bénéfice incontestable… mais souvent décrié

(RE)DONNER CONFIANCE DANS LA VACCINATION EST DE PLUS EN PLUS DIFFICILE Méconnaissance du public vis-à-vis des maladies prévenues, voire éradiquées par la vaccination Vaccination = bénéfice « invisible » On ne peut pas prouver à quelqu’un qu’il aurait été malade sans elle Contraste important par rapport aux médicaments thérapeutiques, qui soignent de façon « visible » Amalgame entre relation temporelle et relation causale « J’ai été malade après avoir été vacciné → C’était la faute du vaccin » Méconnaissance du public et amateurisme de certains médias par rapport à l’actualité scientifique « Une étude vient de montrer que les vaccins peuvent provoquer ceci ou cela » « Des scientifiques disent ceci alors que d’autres disent cela » → Les études peuvent présenter des biais → Les publications doivent être resituées dans l’ensemble des connaissances La variole : dernier cas en Somalie en 1977

Médiatisation plus importante des informations négatives Exemple : Vaccin contre l’hépatite B et Sclérose en plaque (SEP) 1993 : L’OMS recommande la vaccination universelle contre l’hépatite B 1995 : Des patients ayant une SEP intentent des procès. La justice donne raison à certains d’entre eux alors que les études scientifiques ne sont toujours pas concluantes. 2007 : l’analyse des études publiées conclue à l’absence de lien entre SEP et vaccin / Hépatite B 2008 : une étude relance la polémique malgré des biais immédiatement pointés par la communauté scientifique malgré 9 autres études qui concluaient l’inverse, peu médiatisées 2009 : un laboratoire est reconnu responsable et condamné dans une affaire mais les nombreuses autres affaires dans lesquelles il a été acquitté ont été peu médiatisées La polémique devrait être terminée depuis 2007, mais elle est entretenue par la couverture médiatique des informations négatives

II – COMPOSITION DES VACCINS 16

COMPOSITION DES VACCINS Antigènes Bactérie ou virus complets Ou leurs constituants (polysaccharides, protéines) Ou leurs produits (toxines) Agents de conservation (pour empêcher la croissance bactérienne dans le vaccin) Formaldéhyde (Utilisé pour inactiver les microbes de certains vaccins pendant et après leur production. La purification l’élimine presque totalement du produit final) Phénol 2-phénoxyéthanol Thimérosal (Utilisé seulement dans les fioles multidoses du vaccin antigrippal) Antibiotiques : néomycine et polymyxine B Eventuellement : Traces de milieux de culture Protéines bovines Cellules d’embryon de poulet Œufs embryonnés de poule Cellules diploïdes humaines Levures Adjuvants (dans certains vaccins de type « vivant atténué ») Sels d’aluminium Source : www.passeportsanté.net

DIFFÉRENTS TYPES D’ANTIGÈNES Vivants atténués : Principe : Induisent une infection asymptomatique ou très faible Avantages : Protection équivalente à celle obtenue par infection naturelle Rapidement obtenue (< 14j) et prolongée (1 dose suffisante) Inconvénients : Peut provoquer une maladie infectieuse vaccinale (ex: BCGite) Contre-indiqués +++ Femme enceinte Immunodéprimé

DIFFÉRENTS TYPES D’ANTIGÈNES Vivants inactivés : 2 types : Complets ou Entiers Totalité de l’agent infectieux Fractionnés Molécules de surface Anatoxines Principe : Agent infectieux incapable de se reproduire Avantages : Sans pouvoir infectant Inconvénients : Quantité d’antigène faible (puisque ne se reproduit pas) → ajout d’Adjuvant nécessaire pour améliorer l’immunogénicité Immunité de plus courte durée Rappels nécessaires

LES ADJUVANTS Agents capables de stimuler le système immunitaire et d’augmenter la réponse d’un vaccin, ans avoir aucun effet spécifique en soi Ajoutés aux vaccins de type « vivants inactivés », pour qu’ils soient efficaces malgré des antigènes en petite quantité et incapables de se multiplier Avantages : Permettent d’obtenir des vaccins plus nombreux et/ou plus rapidement, à partir d’une faible dose d’antigènes Inconvénients (?) : Une association statistique entre sels d’aluminium et myofasciite à macrophages est établie … mais pas entre la myofasciite et des symptomes (asthénie/douleurs musculaires/arthralgies) A l’heure actuelle si des effets secondaires des adjuvants ne sont pas exclus, le bénéfice individuel et collectif des vaccinations est largement favorable à leur utilisation

Inactivés fractionnés Atténués Inactivés entiers Inactivés fractionnés Bactériens BCG Leptospirose Tétanos Diphtérie Typhoïde Coqueluche Pneumocoque Méningocoque.. Viraux Rougeole Oreillons Rubéole Varicelle Fièvre jaune Rotavirus Poliomyélite Grippe Hépatite A Rage .. Hépatite B HPV 21

AMELIORER LA COMPLIANCE : LES VACCINS COMBINÉS Exemples: DTP [Diphtérie+Tétanos+Polio] (Revaxis®) DTP/Coqueluche (Boostrix®) ROR (Priorix®) Rougeole+Oreillons+Rubéole Pentavalent (Pentavac®) DTP+Coqueluche+Haemophilus Hexavalent (Infanrix Hexa®) Pentavalent+Hépatite B 22

III – VACCINS ET SANTÉ PUBLIQUE 23

LE CALENDRIER VACCINAL Diffusion annuelle Avril : Semaine européenne de la vaccination Ministère de la Santé http://sante.gouv.fr Rubrique : les dossiers de la santé de A à Z → « Vaccinations, vaccins, politique vaccinale » InVS : BEH http://www.invs.sante.fr/beh HCSP : Les nouvelles recommandations : www.hcsp.fr

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RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE BCG : Suspension de l’obligation (décret circulaire 14/8/2007) N’est plus exigée à l’entrée en collectivité Recommandation si risque élevé Nourrisson et jusqu’à l’âge de 15 ans 26

RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE DTP : Schéma primovaccination « 2+1 » 2 inj à 2 et 4 mois Rappel à 11 mois Rappel à 6 ans (DTCaP) Rappel entre 11 et 13 ans (dTcaP) Rappels âge fixe (dTcaP) 25, 45, 65 ans Puis tous les 10 ans Obligations vaccinales: DT: seule la primo vaccination avec le 1er rappel à 11 mois est obligatoire Polio : la primo vaccination et les rappels sont obligatoires jusqu'à l'âge de 13 ans 27

RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE Coqueluche : Schéma primovaccination « 2+1 » 2 inj à 2 et 4 mois Rappel à 11 mois Rappel à 6 ans (DTCaP) Rappel entre 11 et 13 ans (dTcaP) Rappel à 25 ans (dTcaP) L’immunité coquelucheuse après maladie naturelle dure 10 ans 28

RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE Haemophilus Infl. b : Schéma primovaccination « 2+1 » 2 inj à 2 et 4 mois Rappel à 11 mois 29

RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE Hép B/Pneumo : Schéma primovaccination « 2+1 » 2 inj à 2 et 4 mois Rappel à 11 mois 30

RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE Méningocoque C : 1 injection à 5 mois 1 rappel à 12 mois 31

RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE ROR : 1ère injection à 12 mois 2ème entre 16 et 18 mois 32

RECOMMANDATIONS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE HPV : Entre 11 et 14 ans Rattrapage recommandé jusqu’à l’âge de 20 ans 33

IV – VACCINS ET PROFESSIONNELS DE SANTÉ 34

VACCINATION EN MILIEU PROFESSIONNEL L’employeur Veille à ce que le salarié soit à jour de ses obligations vaccinales (dans la Fonction Publique Hospitalière, délégation au Médecin du travail) Peut recommander certaines vaccinations (conseillées par le médecin du travail) Frais à sa charge Le salarié Libre choix du médecin vaccinateur Aucune vaccination ne peut être pratiquée sans son accord explicite … mais son aptitude au poste peut être impactée... ! Le salariés doit apporter la preuve qu’il a bénéficié des vaccinations exigées Avant son entrée en fonction, ou au moment de son inscription dans un établissement d’enseignement Preuve = attestation médicale avec dénomination du vaccin, N° de lot, date, identité et cachet du praticien 35

VACCINATION EN MILIEU PROFESSIONNEL Vaccinations obligatoires = Condition d’aptitude aux postes de travail visés Circulaire du 26 avril 1998 : Il s’agit d’une obligation individuelle de nature contractuelle du salarié Si elle n’est pas respectée, peut entraîner : Changement d’affectation Rupture du contrat de travail en cas d’impossibilité d’affectation Arrêté du 26 avril 1999: Les personnes qui ne pourraient apporter la preuve de la réalisation de ces vaccinations exigées ne peuvent exercer une activité susceptible de présenter un risque d’exposition à des agents biologiques tant que les conditions de vaccination ne sont pas remplies Circulaire du 26 avril 1998: L’immunisation ne passe pas nécessairement par la vaccination : Preuve d’exposition antérieure à la maladie infectieuse concernée Absence d’immunisation malgré un schéma vaccinal correct : Lorsque le risque paraît maîtrisable par les techniques de prévention classiques, un avis d’aptitude pourra être délivré après Information du salarié sur les risques Dans le cas contraire le médecin du travail prononce un avis de contre-indication à être affecté au poste concerné

VACCINS OBLIGATOIRES ET CONTRE-INDICATION Le Médecin du travail apprécie : La réalité de la CI Son caractère temporaire ou définitif Le cas échéant, il formule des recommandations pouvant inclure : des aménagements du poste de travail l’affectation sur un autre poste de travail Jurisprudence du 11 juillet 2012 : Licenciement pour cause réelle et sérieuse possible si refus d'une vaccination obligatoire prescrite par le médecin du travail, en l'absence de CI médicale

VACCINATIONS ET GROSSESSE Vaccins vivants atténués : Déconseillés pendant toute la durée de la grossesse Le ROR est contre-indiqué car la Rubéole a un effet tératogène théorique Ne justifie jamais le recours à l'IVG Vaccins inactivés : Non recommandés Mais pas contre-indiqués en théorie 38

Source : DIRRECTE Aquitaine, oct. 2013

VACCINATIONS OBLIGATOIRES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ DTP : (article L 3111-4 CSP) Professionnels concernés: Toute personne exerçant : Une activité susceptible de présenter un risque de contamination par des agents biologiques Dans un établissement de prévention, de soins ou hébergeant des personnes âgées Schéma vaccinal : Cf chapitre « recommandations pour la population générale » Rappels à âges fixes : 25, 45, 65 ans (puis tous les 10 ans) 40

VACCINATIONS OBLIGATOIRES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ HEPATITE B : (article L 3111-4 CSP) Professionnels concernés : Toute personne exerçant: Une activité susceptible de présenter un risque de contamination par des agents biologiques Dans un établissement de prévention, de soins ou hébergeant des personnes âgées 2 arrêtés supplémentaires: (6 mars 2007) 1er : obligations vaccinales pour certains étudiants Professions médicales et pharmaceutiques: Médecin Chirurgien-dentiste Pharmacien Sage-femme Autres professions de santé: IDE Masseur kinésithérapeute Pédicure-podologue Manip radio AS Ambulancier Auxiliaire de puériculture Technicien en analyses biomédicales 2ème : conditions d’immunisation 41

VACCINATIONS OBLIGATOIRES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ 2ème arrêté : conditions d’immunisation I- Preuve = taux d'Ac anti-HBs > 100 UI/L (même sur résultats anciens) II- Sinon : → CAT selon algorithme (diapo suivante)

VACCINATIONS OBLIGATOIRES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ TYPHOÏDE : (article L 3111-4 CSP) Professionnels concernés : Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale Avec manipulation de selles +++ Schéma vaccinal : Une injection initiale Puis rappel tous les 3 ans 49

VACCINATIONS OBLIGATOIRES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ TUBERCULOSE : (Art. R 3112-1 du CSP) 1° Professions de caractère sanitaire : a) Aides-soignants b) Ambulanciers c) Audio-prothésistes d) Auxiliaires de puériculture e) Ergothérapeutes f) Infirmiers et infirmières g) Manipulateurs d'électro-radiologie médicale h) Masseurs-kinésithérapeutes i) Orthophonistes j) Orthoptistes k) Pédicures-podologues l) Psychomotriciens m) Techniciens d'analyses biologiques 2° Professions de caractère social : a) Aides médico-psychologiques b) Animateurs socio-éducatifs c) Assistants de service social d) Conseillers en économie sociale et familiale e) Éducateurs de jeunes enfants f) Éducateurs spécialisés g) Éducateurs techniques spécialisés h) Moniteurs-éducateurs i) Techniciens de l'intervention sociale et familiale 50

5° Les sapeurs-pompiers des services d'incendie et de secours 1° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les établissements ou services mentionnés au A de l'article R. 3112-1 [écoles, enseignement] ainsi que les assistantes maternelles 2° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les laboratoires d'analyses de biologie médicale 3° Les personnels des établissements pénitentiaires, des services de probation et des établissements ou services de la protection judiciaire de la jeunesse 4° Le personnel soignant des établissements et services énumérés ci-après ainsi que les personnes qui, au sein de ces établissements, sont susceptibles d'avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux : a) Établissements de santé publics et privés b) Hôpitaux des armées et Institution nationale des invalides c) Établissements d'hospitalisation à domicile d) Dispensaires ou centres de soins, centres et consultations de protection maternelle et infantile e) Établissements d'hébergement et services pour personnes âgées f) Structures prenant en charge des malades porteurs du virus de l'immuno-déficience humaine ou des toxicomanes g) Centres d'hébergement et de réinsertion sociale h) Structures contribuant à l'accueil, même temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris les cités de transit ou de promotion familiale i) Foyers d'hébergement pour travailleurs migrants. 5° Les sapeurs-pompiers des services d'incendie et de secours 51 51 51 51

VACCINATIONS OBLIGATOIRES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Le HCSP (Avis HCSP du 05 mars 2010) recommande une vaccination par le BCG au cas par cas : Après évaluation des risques par le médecin du travail uniquement pour les professionnels de santé très exposés tuberculino-négatifs : Personnels de soins en contacts répétés avec des patients tuberculeux contagieux Personnels de laboratoire travaillant sur des cultures de mycobactéries. Mais pas de modification de la réglementation pour le moment ! → Le vaccin BCG reste obligatoire 52

GRIPPE SAISONNIÈRE : VACCIN OBLIGATOIRE OU RECOMMANDÉ ? GRIPPE SAISONNIERE: Vaccination obligatoire … mais obligation suspendue par le décret du 14 Octobre 2006 ! Schéma vaccinal : Seul vaccin dont la 1ère injection ne peut pas être réalisée par une I.D.E. (art. R. 4311-5-1) : « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer l'injection du vaccin antigrippal, à l'exception de la première injection (…) » Rappel chaque année dès octobre 53

VACCINATIONS RECOMMANDÉES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ (R 4426-6 Code du Travail ; Lettre circulaire du 26/04/98) 2 facteurs indispensables: Existence d’un vaccin Existence d’une exposition à un risque biologique Clairement identifié Non maîtrisé par les techniques de prévention L’exposition sera déterminée par une évaluation précise du risque Le refus de la vaccination ne peut justifier l’éviction d’un poste, sauf : S’il existe un vaccin disponible à l’efficacité et à l’innocuité reconnues Et que le poste de travail présente une exposition à: Un risque grave Un risque non ou difficilement traitable 54

VACCINATIONS RECOMMANDÉES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ COQUELUCHE : Personnels soignants dans leur ensemble, y compris dans les EHPAD Étudiants médicaux et paramédicaux Personnel s'occupant de nourrissons <6 mois 55

VACCINATIONS RECOMMANDÉES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ RUBEOLE ET ROUGEOLE : Professionnels de santé nés <1980 Professionnels de la petite enfance Si non vacciné et sans atcd : 1 dose de vaccin ROR (sérologie préalable non obligatoire) Au contact d'un cas : 1 dose de vaccin ROR dans les 72h 56

VACCINATIONS RECOMMANDÉES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ VARICELLE : Personnels soignants dans leur ensemble Étudiants médicaux et paramédicaux Professionnels de la petite enfance Si non vaccinés et sans atcd 1 dose de vaccin Les sujets vaccinés sont informés de la nécessité d'une éviction de 10j en cas de rash généralisé 57

VACCINATIONS RECOMMANDÉES EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ HEPATITE A : Personnel s'occupant d'enfants n'ayant pas atteint l'âge de la propreté Personnel s'occupant de personnes handicapées Préparation alimentaire en restauration collective 58

EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS DES VACCINATIONS Dépendent de : L'agent biologique ciblé Type de vaccin (atténué, inactivé) Mode d'administration (intramusculaire, injection intradermique) La présence éventuelle d'adjuvants (destinés à renforcer l'efficacité thérapeutique du vaccin) Effets indésirables potentiels communs à tous les vaccins : Inflammation locale Hyperthermie Réaction anaphylactique Déclenchement de la réponse immunitaire 59

EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS DES VACCINATIONS BCG : Bécégite : Réaction inflammatoire locale bénigne, consécutive à l'injection (réaction post-vaccinale normale) Ne nécessite aucun traitement Guérit spontanément Délai de guérison peut être long (parfois plusieurs mois) Laisse parfois une cicatrice Complication grave parfois mortelle mais extrêmement rare <2/1 000 000 Déclenchement de la réponse immunitaire 60

EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS DES VACCINATIONS DT + Coqueluche : Rares cas surtout dus au vaccin anti-coqueluche Troubles neurologiques aigus Survenant dans les 24 heures post injection Convulsions, retard intellectuel sévère à modéré, hémiplégie permanente, encéphalopathies aiguës Déclenchement de la réponse immunitaire 61

EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS DES VACCINATIONS Polio : Dermatites généralisées Douleurs articulaires près des sites d’injection Réactions anaphylactiques Réactions neurologiques : Convulsions, polynévrites, myélite transverse, paralysies faciales, panencéphalite sclérosante subaigüe Déclenchement de la réponse immunitaire 62

EFFETS SECONDAIRES POTENTIELS DES VACCINATIONS Hépatite B : Arthrite Lichen plan, érythème noueux Glomérulonéphrite Périartérite noueuse péricardites aiguës, vascularites Thrombocytopénie Aucun lien de causalité directe entre sclérose en plaque et vaccin anti-hépatite B n'est établi à ce jour Déclenchement de la réponse immunitaire 63

ACCIDENT POST-VACCINAL ET RÉPARATIONS Arrêt de la Cour de cassation du 2 avril 2003 et du 25 mai 2004 : Une maladie consécutive à une vaccination peut être prise en charge en tant qu’AT Applicable aux vaccinations obligatoires et recommandées dans le cadre professionnel Article L3111-9 (Modifié par LOI n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 - art. 67) : L’ Office National d‘Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) Organise expertise + investigation sans que puisse lui être opposé le secret professionnel Répare intégralement les préjudices directement imputables à la vaccination

Source : DIRRECTE Aquitaine, oct. 2013

Vaccinations obligatoires (selon le CSP et non le CDT) : DTP, Hépatite B, Typhoïde, Tuberculose Les salariés doivent apporter la preuve qu’ils ont bénéficié des vaccinations exigées En l’absence de preuve, ils ne peuvent exercer une activité susceptible de présenter un risque d’exposition à des agents bio CI rares: Vaccins vivants atténués : Grossesse, Immunodépression → LUTTER CONTRE LES IDEES RECUES ! +++ ONIAM Prend en charge la réparation intégrale des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire 66

PROJET GOUVERNEMENAL : 11 VACCINS OBLIGATOIRES A PARTIR DE 2018 Aujourd’hui : 3 vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite Projet : 8 vaccins obligatoires supplémentaires Coqueluche Rougeole Oreillons Rubéole Hépatite B Haemophilus influenzae Pneumocoque Méningocoque C Objectif : éradication totale de ces maladies