Décompensation respiratoire aiguë des BPCO Traitement médical : bronchodilatateurs, corticoïdes, méthylxanthines Gold : global initiative for chro,ic obstructive lung desease Laure Calvet, DESC de réanimation médicale, 25/01/2010

Définitions/ épidémiologie Exacerbation : événement qui survient dans le décours naturel de la BPCO Majoration ou apparition d’un ou plusieurs symptômes de la maladie : toux, expectoration, dyspnée Décompensation : exacerbation mettant en jeu le pronostic vital En France2 millions d’ exacerbations/an  40 000 à 60 000 hospit/an  25 000 décès /an Déf d’anthonsien Ap ex temps +++ avt recup fct repi ant, parfois js L’hospitalisation s’impose en cas de décompensation Bpco : pathologie systémique Celli Br, Eur resp J 2004; N R anthonisen annals of int med 1987

Impact sur altération de la fonction ventilatoire Tps de récupération moyen après exacerbation aigue : 7 jours > 25% exacerbations n’ont pas récupéré le statut de base à J35 50% des exacerbations aiguës sont réadmies dans les 6 mois et 70% dans l’année ! Mortalité hospitalière : 2.5% Donaldson thorax 2002

Impact sur la mortalité 10% de mortalité durant l’hospitalisation 40% de mortalité à 1 an 50% à 2 ans Connors, Am J Crit Care med,1996

Impact sur la qualité de vie Couts socio économiques élevés Seemungal, Am J Crit Care Med 2000

physiopathologie Inflammation chronique des bronches/ dim des attaches alvéolaires

Facteurs déclenchants Aggravation de l’obstruction + hyperinflation dynamique Inflammaton aigue sur terrain d’infalammation chronique

décompensation  Performances CHARGES Majoration de la dyspnée, Hyperactivité Des centres respiratoires CHARGES Inefficacité du travail ventilatoire Ventilation à haut volume Aggravation du déséquilibre V /Q Majoration de la dyspnée, Aggravation de l’hypoxie, de l’hypercapnie

Signes cardiovasculaires Terrain stade BPCO Comorbidités Âge>70 ATCD exacerbation (>3/ans) Évaluer la gravité Signes Respiratoires tirage, respiration paradoxale, cyanose Signes cardiovasculaires Oedèmes, décompensation cardiaque droite instabilité hémodynamique Signes Neurologiques Agitation confusion obnubilation coma astérixis GDS PaO2< 60mmHg SaO2<90% et PaCO2>50mHg en AA Rev mal respi 2003, SPLF

Critères d’admission À l’hôpital En réanimation BPCO sévère (VEMS<1L) Aggravation marquée des symptômes respiratoires Nouveaux signes physiques : cyanose, œdèmes, arythmie Comorbidités significatives Âge > 65 ans Maintien à domicile impossible En réanimation Pas de réponse au traitement initial Changement de l’état mental aggravation hypoxie (PaO2<40 mmHg) Hypercapnie en aggravation (pCO2>60mmH) pH<7,25 Besoin de recourir à VNI ou VC Instabilité hémodynamique GOLD, actualisation 2009 Rabe K AJRCCM 2007

Décompensation de BPCO Traitements Décompensation de BPCO Bronchodilatateurs Corticoïdes systémiques Oxygénothérapie Pour PaO2>60 mmHg SaO2>90% Surveillance GDS VNI si dyspnée sévère à modérée pH < 7,35 hypercapnie, FR>25 acidose,  hypercapnie,  – 50% recours VM, durée d’hospitalisation,  mortalité d’env 60%,  d’env 70% l’incidence des infections nosocomiales ( Girou E, JAMA 2003, Ram F, Cochrane 2004, Conti G int care med 2002, thys F, Eur resp j 2002) VNI : mettre au repos les muscles respi Etéviter l’intubation Diminue la mortalité, l’échec de traitement améliore pH, paCO2 freq respi, diminue durée d’hospit RAM FSF cochrane 2004 O2 : pur lutter contre l’hypoxie/ contrôler GDS Antibiotiques Non systé, durée courte intérêt de la PCT (Stolz, Chest 2007) Si  dyspnée  volume et purulence des crachats, Si recours à ventilation (B) Ventilation mécanique invasive Si CI VNI ou échec ou somnolence Méthylxanthines GOLD, update 2009

bronchodilatateurs Courte durée d’action = Diminuer la résistance des voies aériennes bronchodilatateurs Courte durée d’action β2 mimétiques anticholinergiques  dyspnée  travail respiratoire  performance diaphragme = Même efficacité (spirométrique) Effet > aux bronchodilatateurs parentéraux ( méthylxanthines) Bach et al, Ann Int med 2001 Gold, update 2009

Bronchodilatateurs : recommandations Niveau de preuve En première intention : β2 mimétiques A De courte durée d’action Salbutamol terbutaline EI : hypoK, TC Nébulisation = aérosols doseurs Si inefficacité : ajout d’un anticholinergique De courte durée d’action ipratropium GOLD actualisation 2009

Corticothérapie Maclntyre et al, Proc Am thorax Soc 2008

Corticoïdes 8 sem N : 80 Corticoïdes 2 sem N : 80 Placebo N : 111 Significative des échecs de traitement  significative durée d’hospitalisation Amélioration VEMS Niewoehner, NEJM1999

Taux d’échec de traitement Niewoehner NEJM 99

Corticothérapie : courte durée+++ 80 received an eight-week course of glucocorticoid therapy, 80 received a two-week course, and 111 received placebo. The primary end point was treatment failure, defined as death from any cause or the need for intubation and mechanical ventilation, readmission to the hospital for COPD, or intensification of drug Pas de bénéfice de prolonger la corticothérapie Niewoehner NEJM 99

Effets indésirables  hyperglycémie

Raccourci durée d’hospitalisation  Échecs de traitement Raccourci durée d’hospitalisation Effets indésirables Walters et al, Cochrane 2009

corticothérapie + - Améliore la fonction ventilatoire (VEMS, PaO2)délai de réhabilitation durée de l’exacerbation échecs de traitement A Déséquilibre glycémique fonte musculaire Pas d’effet signif sur mortalité La corticthérapie IV ou per os est recommandée ( A) Pas de différence IV/ PO, Ynze P. de Jong et al Chest 2007 Courte durée (7 à 10 j) Faible dose : 30 à 40mg de methylprednisolone, 0,5 mg/kg éqivalent prednisone Walters et al, Cochrane 2009 GOLD update 2009

Méthylxanthines Théophyline aminophyline Bénéfices très modestes EI importants: nausées vomissements 2nd intention, en l’absence de réponse aux bronchodilatateurs de courte durée d’action (B) GOLD update 2009

Graham Barr, Cochrane 2003 méthylxanthines

Méthylxanthines : effets indésirables Graham Barr,Cochrane 2003

conclusion En première intention : Bronchodilatateurs Corticoides VNI Prévention : Éviter de nouvelles décompensations : arrêt tabac, vaccination (grippe, pneumocoque) Éducation : traitement de fond, signes précoces d’exacerbation