INTERET DES POTENTIELS EVOQUES EN REANIMATION Alina Stoian DESC Rea Méd 2 eme année Nice juin 2010

Introduction 1970: Première utilisation clinique : affections démyélinisantes (SEP) monitorage fonctionnel (si examen clinique non fiable, pour le risque de perte fonctionnelle per opératoire) Arrivés en réanimation …. EMC F Maguiere,C Fischer

Définition Réponse neuronale (modification EEG) à une latence fixe après une stimulation sensorielle ou motrice PE exogènes: réception passive des informations sensorielles : auditives PEA visuelles PEV cutanées PES PE endogènes : cognitifs ou événementiels ou ERP(event related potential): traitement actif de l’information quel que soit le type de stimulation Le PE = succession de pics chaque pic a un temps de latence et une amplitude reflète l’activation d’une (de) structure(s) cérébrale(s) plus ou moins précise(s). Les PE permettent ainsi d’étudier le degré, la qualité et le pattern temporel d’activation de ces relais neurosensoriels PE > EEG: topographie relativement précise

Topographie 1)TRONC CEREBRAL: 10 ms: PE précoces: PEAp 2)CORTEX SENSORIELS PRIMAIRES 10-30 ms: PES : composante N20 P27 PEALM: composante Pa 3)CORTEX ASSOCIATIF: 100 - 1000 ms: PEA tardifs PE cognitifs: P300, MMN

EEG PEE PES PEALM PEAp

Technique qualité du stimulus « moyennage », avec répétition des stimuli, en raison des amplitudes faibles < EEG, dans le bruit de fond utilisation d’une référence extra-encéphalique Elimination des artefacts Milieux électrique environnant ++

PEA 1 électrode de recueil, 2 électrodes de référence , 1 électrode neutre

PEA Composantes à latence brève PEAprecoces I : nerf auditif II : noyau cochléaire III : complexe olivaire supérieur IV : région pontique V : colliculus inférieur VI : corps genouillé médian Composantes à latence moyenne : No à Nb (origine temporale) : PEALM: cortex primaire Composantes à longue latence : P1 à N2 (origine fronto-centrale) :PEA tardifs: cortex associatif

PES Stimulation du nerf médian (poignet ) ou nerf tibial postérieur ou le SPE réponses électriques au long des fibres myélinisées de gros calibre dans le cordon postérieur médullaire et le lemniscus médian vers le cortex controlatéral N9 P9 au creux sus claviculaire: neurone périphérique N13: médullaire cervicale P14: jonction cervicobulbaire N20 P27 : activation cortex sensitif primaire contrelateral Nerf tibial postérieur à la cheville: P30 cervicale et P39 corticale primaire

PES

Disparition en cas de mort cérébrale de PES Buchner H, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1988; 69:14-23.

PE cortex secondaire associatif PE cognitifs Evaluation de l’état fonctionnel cérébral cortical des aires associatives et du traitement au niveau cortical des informations sensorielles Le paradigme « oddball » : séquence de deux types de stimuli auditifs de fréquences différentes, frequent (80 %) et rare (20 %) MMN: missmatch negativity : série répétitive de stimulis standards et un stimulus déviant, atypique traitement de cette différence comme une nouvelle « information » de façon automatique ou consciente Fischer C, Clin Neurophysiol 1999;110:1601–10 P300: modulée par l’attention MMN : indépendant de l’attention volontaire L’interprétation PEC: conditions expérimentales très variables!!

PEC

Intérêt des PE en réanimation Evaluation de l’etat fonctionnel cérébral des patients en coma Rôle diagnostic: jamais seul! Rôle pronostic: eveil /non eveil. Objectif: adapter les thérapeutiques, mieux informer les familles, décider de la limitation des soins, rééducation données quantitatives pour comparer les patients JM Guerit AFAR 2005 évaluent un état cérébral à un moment donné!! Doivent être répétés si complication Coma anoxique vs traumatique Neuromonitorage

Apports PE en réanimation Complément à l’examen clinique qui reste difficile chez le patient comateux Complément TDM et IRM: lésion anatomique Complément pour diagnostic mort cérébrale Avantages: simples, au lit du patient, non invasives, répétées, peu couteuses, fiables en contexte de sédation/curarisation Les PE précoces sont obtenus même à un niveau de sédation ou EEG est plat Inconvénients: interprétation dépendante du praticien, contraintes techniques

COMA….. Anoxique Traumatique Vasculaire Métabolique Sensibilité matière grise> matière blanche Régions rostrales> caudales Coexistence lésions réversibles (pénombre ) et irréversibles Lésions irréversibles : à l’origine des anomalies des PE Anoxique Traumatique Vasculaire Métabolique 80 % survivants post arrêt sont en coma Puttgen HA, J Neurol Sci 2007;261:108—17

Evolution du coma anoxique Si encephalopathie anoxique, sans signes d’eveil franc (GCS > 8) dans les 24 premières heures après l’evenement: évaluation par PE P Bouveroux Reanimation 2008

Evolution coma: Glasgow outcome scale décès état végétatif séquelles sévères séquelles modérées récupération complète

Etat végétatif consensus international 1994 critère 1 : absence de conscience de soi ou de l’environnement et impossibilité de communiquer ou de réagir avec l’entourage ; critère 2 : absence de réponse reproductible ou volontaire aux stimuli visuels, auditifs, tactiles ou douloureux ; critère 3 : absence de compréhension ou d’expression du langage ; critère 4 : récupération d’un cycle veille—sommeil ; critère 5 : maintien des fonctions autonomes de l’hypothalamus et du tronc cérébral permettant la survie et les soins ; critère 6 : incontinence sphinctérienne ; critère 7 : préservation des réflexes des nerfs crâniens et des réflexes spinaux.

Coma anoxique Pronostic de non éveil PEAp, PES Le NON EVEIL = décès ou état végétatif permanent (GOS 1 , 2) PEAp normaux: peu de valeur pronostique sont Nx lorsque le patient survit, pas de valeur pour l’eveil ou non eveil anormaux: rarement dans l’anoxie pure primaire (soit arrêt cardiaque secondaire à une lésion du tronc initiale soit l’anoxie par HTIC)  survie menacée PES: Si abolition= absence d’eveil avec Spe et VPP très élevée : 100% si absence bilatérale des PES dans la première semaine Zandbergen EG Lancet 1998 Robinson LR CCM 2003 Si normaux: 50% non eveil Si anormaux: 88% non eveil

Coma anoxique Pronostic de non éveil revue systématique de la littérature: pronostic précoce d’évolution défavorable du coma anoxo-ischémique 33 etudes, 14 variables étudiées, trois avaient une spécificité de 100 % pour le non-éveil : l’absence de réflexes photomoteurs à J3 l’absence de réponse motrice à la douleur à J3 l’absence bilatérale des composantes corticales des PES enregistrés pendant la première semaine

Coma anoxique Pronostic de non éveil PEALM CCM 2006 62 patients comateux post anoxie ischémie cérébrale absence PEALM = absence d’eveil avec Spe 100%, comme les PES PE tardifs: MMN ou P300: absence = pas de valeur de non eveil 16% de patients sans MMN se sont réveillés

Pronostic d’EVEIL coma anoxique EVEIL = réponse ordres simples: GOS 3,4,5 et état hypo relationnel Giacino Neurology 2003 PE cortex primaires : sans valeur VPP éveil PES = 50% VPP éveil PEALM < 50% PE cortex secondaires P300 associé à l’attention et vigilance = éveil Daltrozzo J, Clin Neurophysiol 2007;118:606—14 MMN : VVP 100% pour éveil Kane NM Lancet 1993

Délai enregistrement, délai éveil Pronostic précoce possible <24h Facteurs influençant les résultats PE: sédation et hypothermie (PE corticaux, mais ok pour PE souscorticaux) enregistrement MMN doit se faire sans sédation Insuffisance rénale: perturbe les PES meilleur moment: à partir du J2, la première semaine Si absence PES initiale: 100% non éveil dans coma anoxique, mais pas pour trauma! Fischer C, CCM 2006, Reanimation 2007

Qualité de l’éveil? degré de séquelles: non évaluable.. réveil plus précoce moins de séquelles? 62 patients coma anoxique 5 patients réveillés sans séquelle ou avec des séquelles modérées : après 4,8 jours 7 patients avec séquelles sévères: l’éveil 15 jours 3 patients paucirelationnels: 40 jours (1) et >trois mois (2) Fischer C. CCM 2006

Coma science group 2008

PE PE tronc cérébral: état fonctionnel du tronc : LA SURVIE PE cortex primaire et secondaires: éveil/ non éveil première semaine: valeur pronostique  hypothermie précoce influence les PE corticaux, mais les PES gardent une bonne valeur pronostic négative

JM Guerit , AFAR 2005 Indice de conduction du tronc cérébral indice de fonctionnement global du cortex cérébral Stade zero =normal 1-3 Altérations des fonctions cérébrale 4 =Absence activité cérébrale

JM Guerit , AFAR 2005 Un des apports les plus importants des PE dans les comas anoxiques : l’observation d’IFGC stade 4 chez un patient anoxique au moins 24 heures, et même 12 heures, après la survenue d’un accident anoxique constitue un critère suffisant pour déconnecter le patient du respirateur » (Guérit, 2001)

Coma traumatique Interprétation différente des PE Trauma crânien 1) Dysfonction primaire : LESION œdème (réversible) anoxie si arrêt cardiaque secondaire  coma mixtes avec prédominance anoxique possible 2)Dysfonction secondaire : ischémie, épilepsie, HTIC, engagement..ACSOS!! !!PE trop précoces sur estiment le pronostic

Coma traumatique PEAp PEAp Normaux: pronostic favorable: dans oedeme cérébral ou lésions axonales diffuses sans impact du tronc (Consensus international 2009) Anormaux: pronostic défavorable Guerit JM, Neurophysiol Clin 1993 Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997. C Fischer Annales de Réadaptation et de Médecine Physique (2002) Abolition = souffrance majeure tronc Possible lésion traumatique pétreuse ou globalement retardé par un dysfonctionnement d’oreille moyenne

Coma traumatique PEC normaux: bon pronostic, éveil à 98% PES absents ou anormaux: aucune fiabilité, peuvent réapparaître tardivement Evolution possible sur quelques mois répétition EEG et PE PES En absence de lésion focale: PES absentes bilatéraux: pas toujours mauvais pronostic (peut indiquer une souffrance diencephale ou souscorticale sans atteinte tronc ou cortex) Rothstein TL. J Clin Neurophysiol 2000 Normal: possible prognostic favorable Repetitions: augmente la fiabilité Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997

Enregistrements multimodales PEAp (tronc cérébral )+ PES (cortex somesthésique primaire:  performance Pohlmann-Eden B, Intensive Care Med 1997 Intérêt des examens itératifs Kane NM,. Lancet 1993

Coma métabolique Encéphalopathie hépatique PE : complément du neuro monitorage PIC exclusion de la liste de greffe des patients trop graves? PES anormaux ou absentes: dysfonction corticale majeure, mauvais pronostic, MAIS réversible. Les PE ne peuvent pas être utilisées isolement pour décider de greffer ou non, même absence bilatérale de PES N20

Monitorage continu PE monitorer la sédation chez un patient cerebrolesé monitorer l’etat neurologique chez un patient sedaté

Monitorage continu neurophysiologique Contraintes ++ Prévention précoce des complications EEG + PE index de PEA -BIS like dans le futur? états végétatifs : évaluation des capacités cognitives et/ou conscientes résiduelles des patients végétatifs ou paucirelationnels.

Mort cérébrale diagnostic électro clinique : l’EEG +PEAp / PES. élimination d’une cause toxique et d’une hypothermie profonde, même si ces deux facteurs ont moins d’impact sur les PE que sur la profondeur clinique du coma, les réflexes du tronc cérébral ou l’activité EEG.

Conclusion examens neurophysiologiques : complémentaires plusieurs types de PE, de valeur topographique différente PEAp : tronc cérébral. Normaux: pas de valeur pronostique Anormaux: pronostic défavorable. PEALm et PES : cortex sensoriel primaire. Normaux: pronostic d’éveil favorable Absence = pronostic défavorable d’éveil, en l’absence de lésion focale susceptible, de les avoir abolis PEC : processus cognitifs au moins rudimentaires et ont une valeur prédictive positive d’éveil élevée

Conclusion Meilleurs résultats de prédiction pronostique si réalisés précocement La répétition des examens augmente la fiabilité En cas de coma prolongé, d’état hyporelationnel ou d’état végétatif: précise l’état fonctionnel du cortex cérébral, identification des pathologies à la frontière du coma (mutismes akinétiques) , localisation des dysfonctionnements dans certains cas difficiles atraumatiques, faciles à mettre en oeuvre au lit du patient, peu coûteux. Complément de l’évaluation clinique pour évaluer l’état cérébral dont ils sont un des marqueurs fonctionnels objectifs

Conclusion Aucune altération des potentiels évoqués n’est pathognomonique Pronostic des comas selon étiologie, pas en général PE modifiés de façon identique peuvent avoir une valeur pronostique différente en fonction de l’étiologie du coma Dysfonctionnements cérébraux infracliniques, l’état fonctionnel de la voie explorée avec des informations topographiques relativement précises

Loi no 2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie. Journal officiel de la République française, 23 avril 2005. « les actes de soins ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable » définie par l’administration de soins « inutiles et disproportionnés» Merci