2ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille Y a-t-il une place pour l’antibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ? 2ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille

Merci de votre attention Oui Merci de votre attention

La BPCO Définition : - obstruction progressive et permanente des voies aériennes - remodelage et inflammation bronchique - destruction alvéolaire Evolution : - faite d’EXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie - insuffisance respiratoire grave RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010

Epidémiologie 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants Inversion sexe ratio En France : 3,5 millions de patients atteints En France : 3,5 milliards d’euros / an Cause de mortalité importante : - 1990 : 6ème cause mondiale - 2010 : 5ème - 2020 : 3ème Exacerbations : - problème de définition - coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions d’antibiotiques Programme d’actions pour la BPCO ministère de la santé

Epidémiologie en réanimation Esteban et al. JAMA 2002

Exacerbation de BPCO : AECOPD Mortalité hospitalière 3 à 11% Mortalité en réanimation 10 à 30% Définition : - majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes - pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques Critères cliniques d’Anthonisen : - majoration de la dyspnée - augmentation des expectorations - augmentation de la purulence des expectorations Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003 RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%

Exacerbation de BPCO : AECOPD Mortalité hospitalière 3 à 11% Mortalité en réanimation 10 à 30% Définition : - majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes - pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques Critères cliniques d’Anthonisen : - majoration de la dyspnée - augmentation des expectorations - augmentation de la purulence des expectorations Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Patil et al. Arch Intern Med 2003 RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010

Hospitalisation en réanimation Recommandations du groupe GOLD 2009

Etiologies des exacerbations Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50% 30% des cas : PAS D’ETIOLOGIE Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996 Burgel et al. Med Mal Infect 2006

Etiologies infectieuses des exacerbations Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50% Origine Bactérienne : 40-60% - Haemophilus I. - Moraxella C. - Streptococcus Pn. - Pseudomonas, entérobactéries, SARM Origine virale : 30% - Rhinovirus Bactéries atypiques : 10% - Chlamydia Pn. Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996 Burgel et al. Med Mal Infect 2006 Nouira et al. Réanimation 2003

Etiologies infectieuses des exacerbations Etiologies différentes chez les patients les plus graves ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Etiologies infectieuses des exacerbations Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : - Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Etiologies infectieuses des exacerbations Etiologies différentes chez les patients les plus graves Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic - échec thérapeutique microbiologique - échec VNI - surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ? Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006 Ferrer et al. Crit Care Med 2005

Place des BMR dans les EACOPD Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR : - 40% A. Baumannii - 26% SARM - 14% P. aeruginosa - 13% S. Maltophilia Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

Place des BMR dans les EACOPD Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

Place des BMR dans les EACOPD Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006

Etiologies infectieuses des exacerbations Etiologies différentes chez les patients les plus graves Présence de BMR : - Facteur de risque de mauvais pronostic Indications de prélèvements : - Expectorations provoquées - Aspirations bronchiques Difficulté d’interprétation : - colonisation / infection ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Critères cliniques d’Anthonisen Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo Schéma croisé pdt plus de 3 ans Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl Durée : 10 jours Inclusion 362 exacerbations Gravité différentes selon critères cliniques : - Type 1 : 3 critères – gravité faible - Type 2 : 2 critères – gravité modérée - Type 3 : 1 critère – gravité élevée Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987

Critères cliniques d’Anthonisen Résultats : Justification d’une antibiothérapie pour le type 1 Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987 Stockley et al. Chest 2000

Indication de l’antibiothérapie : en réanimation Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H Brossage distal protégé a chaque malade Résultats : - 27 cultures positives : TRT ATB - 18 cultures négatives : TRT ATB - 9 cultures négatives : sans TRT ATB NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990

Indication de l’antibiothérapie : en réanimation Essai niveau 1 Contrôlé randomisé Double aveugle ITT Critères cliniques ATB – placebo ATB : Oflocet pdt 10 jours Nouira et al. Lancet 2001

Indication de l’antibiothérapie : en réanimation Résultats : Diminution PAVM POSITIF Nouira et al. Lancet 2001

Indication d’une antibiothérapie Méta-analyse : EFFET SUR DEP Saint et al. JAMA 1995

Indication d’une antibiothérapie Méta-analyse : en faveur de l’antibiothérapie Revue Cochrane 2008 : - Mortalité à court terme : - 77% OR 0,24 (0,10 – 0,57) - Echec thérapeutique : - 53% OR 0,47 (0,36 – 0,62) Bach et al. Ann Inter Med 2001 Quon et al. Chest 2008

Type d’antibiothérapie Méta-analyse : différentes classes d’ATB M vs Q A/C vs Q A/C vs M M vs Q Siempos et al. Eur Respir J 2007

Type d’antibiothérapie Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération - 1ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline - 2ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones - Positif : réussite clinique Négatif Dimopopoulos et al. Chest 2007

Type d’antibiothérapie : en réanimation Essai niveau 1 Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours PAS DE DIFFERENCE Nouira et al. CID 2010

Indication antibiothérapie : recommandations Française : 2010

Indication antibiothérapie : recommandations Française : 2010 Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en 2009 - Critères d’Anthonisen - Stratification des patients ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Indication antibiothérapie : recommandations Facteurs de Risques de P. Aeruginosa : - Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Indication antibiothérapie : recommandations

Durée Antibiothérapie Recommandations : - Françaises : - Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones - Internationales : ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009

Durée Antibiothérapie Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours) Falagas et al. JAC 2008

Durée Antibiothérapie TRT court : Diminution effets adverses Falagas et al. JAC 2008

Antibiothérapie guidée par la PCT Etudes ciblée sur AECOPD Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001 Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73) BAISSE PRESCRIPTION ATB Stolz et al. Chest 2007

Antibiothérapie guidée par la PCT Pas de modification sur le pronostic Stolz et al. Chest 2007

Antibiothérapie guidée par la PCT Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT Sous groupe AECOPD 17% BAISSE PRESCRIPTION ATB Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

Antibiothérapie guidée par la PCT Pas de modification sur le pronostic Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009

CONCLUSION Problème de Santé Publique Diagnostic difficile Antibiothérapie : OUI recommandée Mais niveau de preuve faible Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie Durée courte Avenir : guidée par des biomarqueurs - Procalcitonine Prévention +++