PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS LES MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS GRAVES HEBRARD Amélie DESC Réanimation Médicale 1ère année GRENOBLE 7 Février 2011

EPIDEMIOLOGIE Incidence: 2 à 5/ 100 000/ an Morbi-mortalité importante ayant peu évoluée depuis 20 ans mortalité :10 à 30 % séquelles : 30% 80 % : S. pneumoniae et N.meningitidis

RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62

RATIONNEL PHYSIOPATHOLOGIQUE CORTICOÏDES Chaudhuri.Lancet Neurol 2004;3:54-62

CHEZ L’ADULTE? 301 patients Essai contrôlé randomisé Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556 301 patients Essai contrôlé randomisé DXM 10 mg/6h pdt 4j // Placebo Avec la 1ère dose ATB GOS à 8 sem

Dexamethasone in adults with bacterial meningitis De Gans Dexamethasone in adults with bacterial meningitis De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

Depuis, les pratiques ont changé… Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Brouwer MC. Neurol 2010 (26);75(17):1533-9. Mortalité (2006-2009) < (1998-2002)

Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Review). Brouwer MC Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Review). Brouwer MC. Cochrane Database Syst Rev. 2010

Aucun effet bénéfique de la DXM Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. De Beek. Lancet Neurol. 2010;9:254-263 Aucun effet bénéfique de la DXM Mortalité Surdité Séquelle neurologique Ni même en sous groupe (Age,bactérie, moment d’administration, VIH)

EFFETS INDESIRABLES ? Pas de différence significative sur l’apparition d’effets indésirables (hgie dig) Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556 Efficacité des ATB? Pas de modification des concentrations dans le LCR pour la vancomycine ni pour la ceftriaxone Levels of Vancomycin in cerebrospinal fluid of adults patients receiving adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter observational study. Ricard J D. Clin Inf Dis 2007;44:250-255 Does dexamethasone affect ceftriaxone [corrected] penetration into cerebrospinal fluid in adult bacterial meningitis Buke C Int J Antimicrobiol Agents. 2003;21(5):452-456

ATTEINTE NEUROPSYCHOLOGIQUE? Potentialisation de l’apoptose des neurones (hippocampe) par la DXM Dexamethasone aggravates hippocampal apoptosis and learning deficiency in pneumococcal meningitis in infants rats. Leibs SL. Pediatr Res 2003;54:353-357 Pas de traduction clinique La baisse de mortalité # augmentation des séquelles Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556 Pas d’augmentation des troubles cognitifs Dexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis. Weisfelt M. Ann Neurol 2006;60:456-468

A QUEL MOMENT? Avant ou pendant la 1ère dose ATB Corticosteroids for acute adult bacterial meningitis. (Review). De Beek. The Cochrane Database of System Rev 2008 Résultat contradictoire en 2010

Dexamethasone and pneumococcal meningitis. De Gans Dexamethasone and pneumococcal meningitis. De Gans. Ann Intern Med 2004(141):327 Analyse post hoc de l’étude 2002 (Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556) Cause de décès/ méningites à pneumocoque La DXM réduit la mortalité en diminuant les complications systémiques? Baisse de la mortalité dans les états de choc septique si substitution à dose physiologique DXM PLACEBO RR Décès<14j 5 13 0,33 p=0,03 Complications neurologiques 4 0,69 p> 0,2 Complications systémiques 1 8 0,11 p=0,04

MENINGITE GRAVE ET DXM? ~Pas d’études sur le sujet Meningite/Sepsis Pneumococcal meningitis in the intensive care unit. Prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases. Auburtin M. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:713-717 Tendance effet protecteur de la DXM Seulement 2 patients avaient une défaillance HD

MENINGITE GRAVE ET DXM? Score de Glasgow < 8 Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556

CONCLUSION Autres étude pour précision Méningite et gravité Sepsis GCS, HTIC Hypothèse anti-inflammatoire, perspectives: Protéine C activée Facteur de croissance endothélial Ac anti-IL8 Ac anti-VCAM (vascular cell adhesion molecule)

CONSENSUS ACTUEL (2008) Méningite bactérienne supposée et/ou confirmée Avant ou simultanée à la 1ère dose d’ATB 10 mg x 4/j IV Pendant 4 jours Interruption du traitement si méningite non à pneumocoque, à reconsidérer si méningocoque

DXM non recommandée si: ATBthérapie antérieure Choc septique associé Immunodépression, VIH+ Méningite post neurochirurgie, nosocomiale ATCD de dérivation du LCR

MERCI.

BIBLIOGRAPHIE Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. De Beek D. Lancet Neurol. 2010;9:254-263 Acute bacterial meningitis in infants and children. Kim K S. Lancet Inf Dis 2010;10:32-42 Corticosteroids for acute adult bacterial meningitis. Text of expert. De Beek D. Med Mal Inf 2009;39:531-538 Corticosteroids for acute adult bacterial meningitis. (Review). De Beek D. The Cochrane Database of Systematic review 2008, Issue I Art.No CD004405 Bacterial meningitis: a review of effective pharmacotherapy. Weisfelt M. Expert Opin.Pharmacother. 2007;8 (10): 1493-1504 Levels of Vancomycin in cerebrospinal fluid of adults patients receiving adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter observational study. Ricard J D. Clin Inf Dis 2007;44:250-255 Dexamethasone and long-term outcome in adults with bacterial meningitis. Weisfelt M. Ann Neurol 2006;60:456-468 Corticosteroids and mortality in children with bacterial meningitis. Mongelluzzo J. JAMA 2006;299:2048-2055

Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Chaudhuri A. Lancet Neurol 2004;3:54-62 Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. De Beek D. Lancet Infect Dis 2004; 4:139-43 Dexamethasone and pneumococcal meningitis. De Beek D. Ann Intern Med 2004; 141-327 Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. De Gans. N Engl J Med 2002;347:1549-1556 Pathophysiology of bacterial meningitis: mechanisms of neuronal injury. Scheld.J Inf Dis 2002; 186: S225-S233 Influence of dexamethasone on efficacity of ceftriaxone and vancomycin therapy in experimental pneumococcal meningitis. Cabellos C. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1988-92 Glucocorticoids potentiate ischaemic injury to neurons: therapeutic implications. Sapolsky R M. Science 1985;229:1397-1400