VNI et insuffisance respiratoire aiguë: indications et limites Ansil Borsali, DES Anesthésie réanimation Hélène Labussière DES Hématologie DESC Réanimation médicale Marseille 2008

La VNI

La VNI: quels objectifs ? Eviter l’intubation …et ses complications « Décharger » les muscles respiratoires Améliorer les échanges gazeux Amélioration de l’hémodynamique Diminuer la durée d’hospitalisation en réa, à l’hôpital Diminuer la mortalité Evans, ICM 2001

VNI et IR aiguë OAP cardiogénique Intérêt certain: IL FAUT FAIRE Décompensation BPCO OAP cardiogénique Aucun avantage démontré: Il NE FAUT PROBABLEMENT PAS FAIRE TTT de l’ IRA post extubation Pneumopathie hypoxémiante SDRA Maladies neuromusculaires aiguës réversibles Intérêt non établi de façon certaine: IL FAUT PROBABLEMENT FAIRE IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post extubation: Post opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Sevrage de la VNI chez le BPCO Prévention d’une IRA post extubation Décompensation des maladies neuromusculaires et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Laryngotrachéomalacie, forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Traumatisme thoracique fermé isolé 3ème conférence de consensus sur la VNI, 2006

Intérêt certain: il faut faire Décompensation de BPCO OAP

Décompensation de BPCO: les études Nombreuses études randomisées Bénéfices de la VNI vs ttt standard: Plus rapide amélioration des signes vitaux et des GDSA Diminution du recours à l’intubation (RR: 0.41, diminution du risque de 28%) Diminution de la mortalité (RR: 0.52, diminution du risque de 10%) Diminution de la durée d’hospitalisation VNI versus intubation Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Conti G, et al. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-7 Demoule, Réanimation, 2007; 16: 67-74

Décompensation de BPCO: recommandations CC Paris, 2006: VNI, mode VS-AI-PEP recommandée si pH<7.5 (G1+) VS-PEP ne doit pas être utilisée Critères de risque d’ échec:

Décompensation de BPCO: cas particuliers Coma hypercapnique Place de la VNI dans cette indication, réévaluation neurologique précoce +++ Gonzalez Diaz, Chest 2005; 127: 952-60 Scala, Chest 2005; 128: 1657-66 Formes sévères: pH<7.20: VNI non délétère même chez les patients les plus graves: Conti, Intensive care med 2002; 28: 1701-07 Squadrone, Intensive care med 2004; 30: 1301-10

OAP cardiogénique: les indications

OAP cardiogénique: comment çà marche ? CPAP: Effets respiratoires Augmente la CRF et donc la compliance pulmonaire Ouvre les alvéoles collabées: diminution du shunt et amélioration de l’oxygénation Diminue le travail ventilatoire Effets hémodynamiques : augmentation de la pression intrathoracique (Naughton, Circulation 2005) Diminution du retour veineux, diminution de la pré charge Diminution de la PVGtm, diminution de la post charge Stabilisation voire augmentation du débit cardiaque Diminution de la fc, diminution de la MVO2 Bradley, Am Rev Respir Dis 1992 Lenique, AJRCCM 1997 Bendjelid, Chest 2005 Katz, Chest 1985

OAP cardiogénique: comment çà marche ? VS AI PEP AI: permet une diminution du travail inspiratoire PEP: diminue davantage le travail inspi, en particulier au niveau du diaphragme La diminution du travail ventilatoire est plus importante qu’avec la CPAP Chadda, Crit Care Med, 2002

OAP cardiogénique: prévention de l’IOT

OAP cardiogénique: VS-AI-PEP vs CPAP Mehta, Crit Care Med 1997 Etude randomisée, contrôlée, double aveugle 27 patients: 13 (CPAP 10cmH2O) et 14 (AI 15cmH2O et PEP 5 cmH2O) A 30min, VS AI PEP >CPAP: diminution PaCO2, PAS et PAM Etude interrompue précocément (plus de SCA dans le groupe VS AI) Bellone, Crit Care Med 2004 Etude prospective randomisée, 46 patients Efficacité comparable des 2 modes de ventilation Park, Crit Care Med 2004 Etude randomisée, contrôlée, 80 patients O2/VS-AI-PEP/CPAP Résultats comparables pour VS-AI-PEP et CPAP vs VS (amélioration des signes vitaux et GDSA, % d’IOT)

OAP cardiogénique: SCA et VS AI PEP ?? 2 études retrouvent une incidence plus importante des SCA dans le sous groupe VS-AI-PEP: Mehta, Crit Care Med 1997 Sharon, J Am Coll Cardiol 2000 Rôle néfaste sur la perfusion coronaire de ce mode de ventilation ? Données non retrouvées dans les études ultérieures

OAP cardiogénique: toujours pas convaincus ? 2 métaanalyses Pang, Chest 1998 CPAP essentiellement Diminution du recours à l’IOT (réduction du risque de 26 %) Tendance à la diminution de la mortalité hospitalière (diminution du risque: 6.6%) Masip, JAMA 2005 Place plus grande à la VS AI (études après 1998) Bénéfice de la VNI sur la mortalité, seulement démontré pour la CPAP

Intérêt non démontré de façon certaine: il faut probablement faire IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post extubation: Suspense, cf topo Julie et Karine Décompensation des maladies neuromusculaires et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Laryngotrachéomalacie Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Traumatisme thoracique isolé Fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques Préoxygénation avant intubation pour IRA

IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Hilbert, NRJM 2001: Etude prospective randomisée Design 52 patients (neutropénie post CT ou allogreffe, TOS, corticothérapie, SIDA) VNI (au moins 45 min/3H) vs O2thérapie Résultats Moins d’IOT dans le groupe VNI (26% vs 77%, p: 0.03) Diminution du taux de complications (p: 0.02) Diminution de la mortalité en réa (p: 0.03) Diminution de la mortalité hospitalière (p: 0.02)

IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Antonelli, JAMA 2000: Etude randomisée contrôlée Design: 40 patients (TOS) VNI vs O2 thérapie Résultats Meilleure amélioration du rapport PaO2/fIO2 (p: 0.03) Diminution du taux d’intubation (20% vs 70%, p: 0.002) Diminution de la durée de séjour en réa (5.5 vs 9 jours, p: 0.03) Diminution de la mortalité en réa (20% vs 50%, p: 0.03)

IRA hypoxémique de l’ immunodéprimé Confalonieri, ICM2002 Etude prospective monocentrique cas contrôle Design: 48 patients SIDA avec pneumocystose sévère Comparaison VNI vs IOT Résultats: VNI a permis d’éviter l’IOT dans 68% des cas Les non intubés ont une meilleure survie (100% vs 38%, p: 0.003), nécessitent moins de dispositifs invasifs (p<0.001)et font moins de pneumothorax (p: 0.039) Diminution de la durée de séjour (p: 0.013) et de la mortalité en réa, hospitalière et à 2 mois

IRA hypoxémique de l’immunodéprimé CC Paris 2006: La VNI (mode VS-AI-PEP) doit être proposée en première intention en cas d’ IRA (PaO2/FiO2<200mmHg) avec infiltrat pulmonaire Critères associés à un risque d’échec à l’admission et à la première heure: REEVALUATION PRECOCE +++

Fibroscopie bronchique, patient hypoxémique Etudes randomisées vs VS+O2 pendant la fibroscopie Mode: VS-AI-PEP (1) et CPAP (2) P/f meilleur pendant et après la fibroscopie avec VNI Meilleure tolérance hémodynamique Plus d’intubation dans le groupe O2 seul Antonelli, Chest 2000 (1) Maitre, AJRCCM 2002 (2)

Préoxygénation avant IOT Baillard, AJRCCM 2006 Etude prospective randomisée, 53 patients Durée: 3 min avant IOT en séquence rapide Amélioration de l’oxygénation avant, pendant et après IOT Diminue les désaturations profondes avec SpO2<80% Pas de complication spécifique

Cas particuliers Décision de non intubation Prise en charge palliative Intérêt surtout en cas de décompensation BPCO et OAP Levy, Crit Care Med 2004; 32: 2002-07 Schettino, Crit Care Med 2005; 33: 1976-82 Prise en charge palliative Indication de confort A discuter: patient, famille, équipe médicale et paramédicale Bien préciser les objectifs de cette prise en charge A réévaluer fréquemment Curtis, Crit care Med 2007; 35: 932-39

Intérêt non démontré: Il ne faut pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’ IRA post extubation, cf Julie et Karine Maladies neuromusculaires aiguës réversibles

Les CI absolues à la VNI SRLF 2006

Formation, moyens humains  Critère prédictif de succès de la VNI La VNI nécessite une formation spécifique de l'équipe ( ratio personnels / malades ) Le niveau de formation et d’expérience pourrait être un déterminant important de son succès Des protocoles de mise en route doivent être utilisés

Critères d’arrêt de la VNI - Survenue d'une contre-indication - Intolérance de la VNI par le patient - VNI Inefficace jugée sur plusieurs paramètres ( cliniques, GDZ ), plusieurs fois / jour  BPCO ……repousser les limites ?

Causes d’arrêt de la VNI Causes d’arrêts prématurés de la VNI en 1998 et 2004 dans les enquêtes multicentriques françaises ( Brochard L. Intensive Care Med 2006 )

VNI et IRA « de novo » - Poumon antérieurement sain - Pneumopathies infectieuses, inhalation, atélectasies, SDRA, des traumatismes thoraciques, des détresses respiratoires postopératoires - Bénéfice de la VNI reste débattu chez ses patients

Evolution de l’utilisation de la VNI Evolution de l’utilisation de la VNI entre 1998 et 2004 dans les enquêtes multicentriques internationales selon l’étiologie de l’insuffisance respiratoire aiguë ( Esteban, Proceedings of the American Thoracic Society 2006 )

VNI et IRA « de novo » - Beaucoup d’études - Plusieurs pathologies dans la même étude - Lecture des résultats difficiles - Risque de confusion - Mais une réduction de la mortalité dans les études chez des patients hautement sélectionnés ( immunodéprimés )

Patients immunodéprimés - Patients d’hématologie ou post opératoire d’une greffe d’organe solide Réduction du risque d’intubation et une réduction du risque de mortalité en faveur de la VNI ( IOT associée à une mortalité considérable )

Pneumopathies hypoxémiantes Aucun avantage démontré  Il ne faut probablement pas faire SRLF 2006 La VNI n’est pas recommandée en première intention en cas de :  défaillance extra-respiratoire,  PaO2 /FIO2 < 150 mmHg  GCS < 11, agitation SRLF 2006

Pneumopathie hypoxémiante - Confalonieri AJRCCM 99  Bénéfice de la VNI dans les pneumopathies infectieuses

Confalonieri AJRCCM 99 MAIS….. bénéfice de la VNI seulement au sous groupe PIAC + BPCO

Conclusion le bénéfice de la VNI dépend de l’étiologie de l’insuffisance respiratoire aiguë sous jacente Les IRA « de novo », le bénéfice de la VNI ne semble être démontré que dans des populations de patients hautement sélectionnées

Bibliographie Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Hill, Crit Care Med 2007; 35: 2402-07 Ventilation non invasive: un bénéfice dépendant de l’indication. Demoule, réanimation 2007; 16: 67-74 Non invasive ventilation for critical care. Garpestad, Chest 2007; 132: 711-20 CPAP versus ventilation à double niveau de pression: aspects physiologiques au cours des détresses respiratoires hypoxémiques. L’Her, Réanimation 2007;16: 96-101 International Consensus Conferences in Intensive Care Medecine: Non-innasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Evans, Intensive Care Med 2001; 27: 166-78

Asthme aigu grave Quelques séries publiées: Meduri, Chest 1996 : 17 cas IOT évitée dans 15 cas 1 seule étude randomisée: Soroksky, Chest 2003 VS AI PEP vs ttt standard Résultats en faveur de la VNI … mais patients moins graves Métaanalyse de ram, Cochrane review 2005 VNI non recommandée Nécessité d’ autres études randomisées pour en démontrer le bénéfice