Diarrhée en réanimation chez le non-immunodéprimé DESC de réanimation médicale Février 2004 O.BALDESI

introduction Définition: > 300 g / j > 2 selles liquides / j Fréquence: 1/3 patients Distinction: communautaires: hypovolémie - déshydratation acquises: inconfort, complications cutanées, nutritionnelles, infectieuses… Wyman et al. Gut 1978

mécanismes osmolarité contenu intestinal (trou osmolaire > 100) motricité intestinale ( test au rouge carmin ) absorption des fluides sécrétions intestinales: (trou osmolaire < 100) Na - K

Diarrhées communautaires Atteinte muqueuse ou toxinique Réanimation: sujets âgés ( IEC ) voyages… déshydratation / complications digestives sepsis sévère ou choc septique

Diarrhées acquises Fréquence +++ Étiologies: suspectées rarement démontrées mesures préventives: peu évaluées

Affection sous-jacente Arrêt cardio-circulatoire, états de choc, défaillance multi-viscérale Hypoalbuminémie Mécanismes: Ischémie mésentérique Production médiateurs de l’inflammation

Nutrition entérale Osmolarité < 400 mosmol/l Intolérance: souffrance intestinale transitoire Enrichis en fibres: +/- Diminution ou arrêt de l’entérale si persistance Guenter et al. J Parent Enter Nutr 1984

médicaments Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine… Anti-acides ou anti-H2: Mg Antibiotiques: effet direct sur la motricité intestinale flore anaérobie (diminution fermentation colique des hydrates de carbone) Kelly et al. Crit Care Med 1983

SORBITOL-CONTAINING LIQUID DRUG PREPARATIONS Agent preparation usual dosage daily sorbitol dose (g) Acetaminophen Tylenol Elixir 650 mg QID 16 Cimetidine Tagamet Liquid 300 mg QID 10 Ferrous sulfate Iberet Liquid 75 mg TID 22 Metoclopramide Reglan Syrup 10 mg QID 20 Potassium chloride Kolyum Powder 20 mEq BID 25 Theophylline Theolar Liquid 200 mg QID 23 Trimethoprim- Septra Suspension 160 mg BID 18 sulfamethoxazole Cheng EY et al. Clin Intensive Care 1992

médicaments Quinidine, digoxine, IEC, b-bloquants, métoclopramide, statines, colchicine… Anti-acides ou anti-H2: Mg Antibiotiques: effet direct sur la motricité intestinale (érythromycine) flore anaérobie (diminution fermentation colique des hydrates de carbone) Kelly et al. Crit Care Med 1983

Étiologies infectieuses 5 à 20 % pendant ou après traitement antibiotique (IV ou p-os) b-lactamines, macrolides, fluoroquinolones… Clostridium difficile ou sp, staphylocoque aureus, candida sp, pseudomonas, salmonella… Altemeier et al. Ann Surg 1963 Sun et al. Science 1984 Olsen et al. N Engl J Med 2001

Infection à clostridium difficile Bacille gram + anaérobie Sporulent 10 % des diarrhées sous antibiotiques et la majorité si atteinte colique associée

Infection à clostridium difficile Facteurs de risque: Age Colonisation: 20-30 % des hospitalisés Clindamycine > céphalosporines… >3 j Diagnostic: GB dans sang et selles Recherche de toxines A et B coloscopie Karlstrom et al. CID 1998 Wistrom et al. JAC 2001 Activité cytotoxique sur culture cellulaire Dosages immuno-enzymatiques(EIA)

Bartlett et al. N Engl J Med 2002 Coloscopie: colite pseudo-membraneuse Bartlett et al. N Engl J Med 2002

Infection à clostridium difficile Traitement: métronidazole 1.5 g / j Vancomicine 500 mg / j pendant 10 j Rechute ou récidive: même traitement Anticorps anti-toxine A: protecteur Isolement +++ (P-os : même efficacité) Wenish et al. CID 1996 McFarland et al. Infect Contol Hosp Epidemiol 1999 Kyne et al. Lancet 2001 Jonhson et al. N Engl J Med 1999

prévention Bleichner et al. Intensive Care Med 1997 étude prospective 128 patients 500 mg x 4 saccharomyces boulardii vs placebo durée de la diarrhée +++ sujet à risque élevé

Conduite pratique Collecteur de selles Faire un TR Réduction des apports entéraux Recherche toxine clostridium difficile Fièvre + douleur abdominale = coloscopie Ralentisseurs du transit