Mars 2008 Denis DOYEN 1 ère année DESC Réanimation Médicale Interne DES Cardiologie NICE

Background NEJM 2000, The ARDS Network : diminution de la mortalité des SDRA/ALI avec lutilisation de Vt à 6 mL/kg et de P plat à 30 cm H 2 0

Objectif primaire La publication des résultats de cet essai permet-elle réellement une modification des pratiques quotidiennes en ventilation mécanique ?

Objectifs secondaires Des niveaux initiaux de Vt et de pression plateaux élevés avant randomisation ont-t-ils des répercussions sur la mortalité ultérieure ?

Méthode Revue de 7 études multicentriques de lARDSNet ayant été menées de 1996 à ) The ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the ARDS. N Engl J Med 2000;342:1301– ) The ARDS Network. Ketoconazole for early treatment of acute lung injury and ARDS: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:1995– ) The ARDS Network. Randomized, placebo-controlled trial of lisofylline for early treatment of acute lung injury and ARDS. Crit Care Med 2002;30:1–6. 4) Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end- expiratory pressures in patients with the ARDS. N Engl J Med 2004;351:327–336. 5) Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, Wiedemann HP, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2213–2224 6) Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D,deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.Comparison of two fluid- management strategies in acute lung injury.N Engl J Med 2006;354:2564– ) Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671–1684.

Méthode Recueil des paramètres ventilatoires utilisés AVANT la randomisation des patients = reflet pratique réelle Comparaison de ces paramètres avant et après mars 1999, date de publication de lessai Principaux paramètres recueillis : mode ventilatoire, Vt, P plat

Méthode Critères dinclusion : -patients intubés, sous ventilation mécanique, répondant aux critères de SDRA/ALI selon la conférence de consensus américano- européenne -Randomisation au maximum 36-48H après le début du diagnostic du SDRA/ALI

Résultats : évolution mode ventilatoire 2437 patients VAC 61 % 82 % SIMV 22 % 3 % VPC 14 % 6% p<0,001

Résultats : évolution du Vt 2112 patients 1948 données Vt disponibles 578 avant la publication 100 (17%) Vt > 12 mL/kg 12 (2%) Vt < 6 mL/kg 1370 après la publication 37 (3%) Vt > 12 mL/kg 432 (32%) Vt < 6 mL/kg p<0,001

Résultats : évolution des P plat 2112 patients 1748 dont les données sont disponibles 624 avant publication de lessai 29,2 cm H après publication de lessai 26,3 cm H20 p<0,001

Résultats

10,3 ml/kg 6,8 ml/kg p<0,001

Résultats : mortalité PAS de corrélation Vt préalable – mortalité Corrélation linéaire P plat – mortalité : de 1 cm H % mortalité de 30 à 50 cm H % mortalité

Résultats : mortalité p=0,56 p=0,011

Résultats : mortalité Corrélation mortalité avec : -score APACHE III, -âge avancé, -durée dhospitalisation avant inclusion, -origine hispanique Pas de corrélation avec sexe, PaCO 2, PaO 2 /FiO 2, PEEP

Discussion Changements réel des pratiques : - Vt même si changement progressif - Mode ventilatoire Concernent les hôpitaux de lARDSNet, non extrapolables aux autres établissements Des niveaux élevés de Vt pendant 48H nont pas de répercussion sur la mortalité, bien que les lésions de surdistension arrivent précocément (<1H)

Discussion Plusieurs explications : 1)Ventilation protectrice permet une récupération des lésions de distension 2)Manque de puissance statistique 3)Pas dinformations recueillies sur les décès précoces avant randomisation liés à la surdistension (9 % DC ALI dans les 48H)

Discussion Pas de corrélation P plat – Vt car le niveau de Vt a pu être titré de manière à ne pas dépasser un niveau de P plat Corrélation linéaire P plat pré randomisation et mortalité, indépendamment du niveau de Vt car dépend également du niveau de PEEP et de la compliance du malade

Conclusion La publication des résultats de lARDSNET a permis un changement des habitudes des établissements de lARDSNet utilisant de plus en plus la ventilation protective Pas dinfluence des niveaux initiaux de Vt sur la mortalité Par contre corrélation certaine entre niveau de P plat initial et mortalité