Mortalité à court et à long terme chez les patients très âgés admis en réanimation M. AIT SAYAD M. AIT SAYAD DES nephrologie DES nephrologie DESC réanimation médicale DESC réanimation médicale St-étienne St-étienne

Introduction À travers le monde, lespérance de vie ne fait qu !!! À travers le monde, lespérance de vie ne fait qu !!! Le nbre de personne au USA 80 ans va passer de 4M en 2000 À 19M en 2050!!! Le nbre de personne au USA 80 ans va passer de 4M en 2000 À 19M en 2050!!! Anonymous (2000) Population projections of the United States by age,sexe and race 1999–2100. United StatesCensus Bureau Anonymous (2000) Population projections of the United States by age,sexe and race 1999–2100. United StatesCensus Bureau nbre sujets agés admis en réanimation nbre sujets agés admis en réanimation Taux de mortalité en réa des p.agé jeune lié aux pathologies sous-jacentes + la sévérité de la maladie Taux de mortalité en réa des p.agé jeune lié aux pathologies sous-jacentes + la sévérité de la maladie

Très Peu détudes ont étés réalisées sur la mortalité à long terme chez ce type de patients Très Peu détudes ont étés réalisées sur la mortalité à long terme chez ce type de patients Chelluri L(1993) Long-term outcomeof critically ill elderly patients requiring intensive care. JAMA 269:3119–3123 Chelluri L(1993) Long-term outcomeof critically ill elderly patients requiring intensive care. JAMA 269:3119–3123 Mahul P, Auboyer C,Robert D (1991) Short- and long-term prognosis, functional outcome following ICU for elderly. Intensive Care Med17:7–10 Mahul P, Auboyer C,Robert D (1991) Short- and long-term prognosis, functional outcome following ICU for elderly. Intensive Care Med17:7–10 Swinburne 1993 AJ Analysis of outcome after treatment with mechanical ventilation. Arch Intern Med153:1657–1662 Swinburne 1993 AJ Analysis of outcome after treatment with mechanical ventilation. Arch Intern Med153:1657– études récentes ont présentés cela mais il ny a pas dinfo sur la mortalité à long terme que pour les patients très âgés en post chir. cardio-thoracique 4 études récentes ont présentés cela mais il ny a pas dinfo sur la mortalité à long terme que pour les patients très âgés en post chir. cardio-thoracique Kirsch(1998) Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and impaired autonomy.Ann Thorac Surg 66:60–67 Kirsch(1998) Cardiac operations in octogenarians: perioperative risk factors for death and impaired autonomy.Ann Thorac Surg 66:60–67 Gehlot(1996) Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg 111:1026–1036 Gehlot(1996) Aortic valve replacement in patients aged eighty years and older: early and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg 111:1026–1036 Akins C(1997) Cardiac operations in patients 80 years old and older.Ann Thorac Surg 4:606–614 Akins C(1997) Cardiac operations in patients 80 years old and older.Ann Thorac Surg 4:606–614 Kolh P, (2001) Cardiacsurgery in octogenarians; peri-operative outcome and long-term results. Eur Heart J 22:1235–1243 Kolh P, (2001) Cardiacsurgery in octogenarians; peri-operative outcome and long-term results. Eur Heart J 22:1235–1243

Svt arrêt ttt lié làge avancé et la sévérité de la maladie Svt arrêt ttt lié làge avancé et la sévérité de la maladie La décision darrêt ttt dpdt de la perception de chaque médecin La décision darrêt ttt dpdt de la perception de chaque médecin Malheureusement cette perception est fausse ds 50% des cas selon Malheureusement cette perception est fausse ds 50% des cas selon Hamel MB(1999) Patient age and decisions to withhold life-sustaining treatments from seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT Investigators Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med130:116–125 Hamel MB(1999) Patient age and decisions to withhold life-sustaining treatments from seriously ill, hospitalized adults. SUPPORT Investigators Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med130:116–125 Aucune régle nexiste jusquà present !! Aucune régle nexiste jusquà present !! Cest basé dans la majorité des cas sur le bénéfice quon peut tirer après cette réanimation (pour le patient) Cest basé dans la majorité des cas sur le bénéfice quon peut tirer après cette réanimation (pour le patient) Murphy(1994) The influence of the probability of survival on patients preferences regarding cardiopulmonary resuscitation.N Engl J Med 330:545–549 Murphy(1994) The influence of the probability of survival on patients preferences regarding cardiopulmonary resuscitation.N Engl J Med 330:545–549 Fried(2002) Understanding the treatment preferences of seriously illpatients. N Engl J Med –1066 Fried(2002) Understanding the treatment preferences of seriously illpatients. N Engl J Med –1066

la connaissance des pronostics des patients très âgés et les FDR influanceant leurs survies en réanimation est importante la connaissance des pronostics des patients très âgés et les FDR influanceant leurs survies en réanimation est importante informations au patient et à la famille informations au patient et à la famille justifier nos attitudes justifier nos attitudes

But de létude Mortalité à court et à long terme chez les patients très âgés (path médicale ou chir) admis en réanimation Mortalité à court et à long terme chez les patients très âgés (path médicale ou chir) admis en réanimation Déterminer les facteurs de risques associés et influanceant cette mortalité Déterminer les facteurs de risques associés et influanceant cette mortalité Patients très âgés = 85 ans Patients très âgés = 85 ans 3 Groupes de patients étudiés : 3 Groupes de patients étudiés : chirurgies programmés puis admis en réanimation chirurgies programmés puis admis en réanimation pathologies médicales admises en réanimation pathologies médicales admises en réanimation Urgences chirurgicales admises en réanimation Urgences chirurgicales admises en réanimation

Matérielle et méthode Étude rétrospective sur une cohorte de patient dans une réanimation medico-chirurgicale Étude rétrospective sur une cohorte de patient dans une réanimation medico-chirurgicale 578 patients 578 patients Age 85 ans Age 85 ans Caractéristiques du centre : Caractéristiques du centre : 1650 adm/an 1650 adm/an Tous des réanimateurs Tous des réanimateurs Triage+admission discutés ds un staff idpdt de cette étude Triage+admission discutés ds un staff idpdt de cette étude Durée : 1/1/1997 jusquau1/12/2002 Durée : 1/1/1997 jusquau1/12/2002 Le suivie moyen des patients : 43 mois Le suivie moyen des patients : 43 mois Totale admission: 8412 dont 578 P. 80 ans Totale admission: 8412 dont 578 P. 80 ans

Matérielle et méthode 329 (56%) chirurgies programmées 329 (56%) chirurgies programmées 103 (17.8%) Urgences chirurgicales 103 (17.8%) Urgences chirurgicales 146 (25.3%) path médicales 146 (25.3%) path médicales Les caractéristiques des patients sont : tableau1 Les caractéristiques des patients sont : tableau1 Tt les survivants ont été suivies après leur sortie de lhôpital sauf 37 (6.4%) perdus de vue Tt les survivants ont été suivies après leur sortie de lhôpital sauf 37 (6.4%) perdus de vue Données (diagnostics + ex. biologique) ont été recueillis ds les 24h après ladmiss en réa. pour établir les score Données (diagnostics + ex. biologique) ont été recueillis ds les 24h après ladmiss en réa. pour établir les score APACHE II, APACHE III,SAPS II,Mortality Prediction Model 0/24, et Logistic Organ Dysfunction Score APACHE II, APACHE III,SAPS II,Mortality Prediction Model 0/24, et Logistic Organ Dysfunction Score Les données après la sorties dhospitalisation ont été fournis /médecin ttt Les données après la sorties dhospitalisation ont été fournis /médecin ttt

Matérielle et méthode La mortalité à Court terme = la mortalité en réanimation ou/et à lhôpital La mortalité à long terme = 12 mois après la sortie de lhôpital loutilles statistiques utilisés: loutilles statistiques utilisés: log-rank test and χ 2 tests. log-rank test and χ 2 tests. Mann-Whitney U test. Mann-Whitney U test.

résultat 34% (35/103) mortalités chez patients non programmés pour une chirurgie,opérés puis admis en réanimation 34% (35/103) mortalités chez patients non programmés pour une chirurgie,opérés puis admis en réanimation 37.7% ( 55/146) chez les patients ayant une path médicale 37.7% ( 55/146) chez les patients ayant une path médicale 10.6% (35/329) patients admis en post-op programmés (p < 0.001) 10.6% (35/329) patients admis en post-op programmés (p < 0.001) Idem pour la mortalité après la sortie de réa. mais avant la sortie dhospitalisation : Idem pour la mortalité après la sortie de réa. mais avant la sortie dhospitalisation : 18/68 ; (26.5%) 18/68 ; (26.5%) 27/91, (29.7%)vs. 27/91, (29.7%)vs. 13/294, 4.4% ; (p < 0.001) 13/294, 4.4% ; (p < 0.001)

résultat La mortalité 12mois après la sortie dhôpital : La mortalité 12mois après la sortie dhôpital : 11/50 (22.0%) 11/50 (22.0%) 19/64 (29.7%) 19/64 (29.7%) vs. 23/281 (8.1% ; p < 0.001) vs. 23/281 (8.1% ; p < 0.001) La mortalité 12mois après la sortie dhopital incluant la mortalité hospitalière: La mortalité 12mois après la sortie dhopital incluant la mortalité hospitalière: 64/103 (62.1%) in unplanned surgical patients 64/103 (62.1%) in unplanned surgical patients 101/146 (69.2%) in medical patients 101/146 (69.2%) in medical patients 71/329 (21.6%) in planned surgical patients (p < 0.001) 71/329 (21.6%) in planned surgical patients (p < 0.001)

La médiane de survie chez patients admis en post op programmés en réa : La médiane de survie chez patients admis en post op programmés en réa : 71.5months, 95% CI 65.4–77.6) similaire à celle de la pop gle mme age sexe(75.2months, 95% CI 53.0–104.4) 71.5months, 95% CI 65.4–77.6) similaire à celle de la pop gle mme age sexe(75.2months, 95% CI 53.0–104.4) Au contraire La médiane de survie chez ceux avec path médicale Au contraire La médiane de survie chez ceux avec path médicale 0.7 months, 95% CI 0.2–1.2)été inf à celui de la pop gle(72.7months, 95%CI 43.9–97.4; p < 0.001) 0.7 months, 95% CI 0.2–1.2)été inf à celui de la pop gle(72.7months, 95%CI 43.9–97.4; p < 0.001) Les survivants après les urgences chirurgicale Les survivants après les urgences chirurgicale (1.5 months, 95% CI 0.4–2.6)<<<<(62.2months, 95% CI 34.4–97.4; p < 0.001). (1.5 months, 95% CI 0.4–2.6)<<<<(62.2months, 95% CI 34.4–97.4; p < 0.001). La mediane de survie chez patients pr path med(3.2 months, 95% CI 0–7.5)+les urg chir (12.9months95% CI 0.1–25.7) été inf à celui pop gle (64.8months, 95% CI 37.9–80.2, and 61.7months, 95%CI 31.2–80.2; both p < 0.01) La mediane de survie chez patients pr path med(3.2 months, 95% CI 0–7.5)+les urg chir (12.9months95% CI 0.1–25.7) été inf à celui pop gle (64.8months, 95% CI 37.9–80.2, and 61.7months, 95%CI 31.2–80.2; both p < 0.01)

Factors associated with both ICU and 12-month mortality age, cardiopulmonary resuscitation before admission, acute renal failure, dysrythmia, gastrointestinal bleeding, chronic renal failure, chronic dialysis, GCS score, glucose, albumin, creatinine, urea, potassium, hemoglobin, prothrombin time, mechanicalventilation, SAPS II, APACHE II heart rate, respiratory rate, systolic blood pressure, mean blood pressure of arterial partial ; lowest urine output over 8 h, urine output over 24 h, fraction of inspired oxygen, ratio, pH, admission type (planned surgery, unplannedsurgery, medical) Factors not associated with either ICU or 12-month mortality gender, length, weight, body mass index, metastasized neoplasma, AIDS, hematological malignancy,liver cirrhosis, severe chronic cardiovascularfailure, severe chronic respiratory failure, bilirubin

Résultat Les FDR indpdt de la mortalité sont: Les FDR indpdt de la mortalité sont: GSC GSC SAPS II SAPS II Oligurie 8h Oligurie 8h Temperature anle Temperature anle RA RA FIO2 inspiré FIO2 inspiré Les FDR de mortalité hospitaliére: Les FDR de mortalité hospitaliére: Type de pathologie Type de pathologie urée sg urée sg Les FDR indpdt mortalité après 12 mois Les FDR indpdt mortalité après 12 mois Créatinine sg Créatinine sg

Limites et critiques Le nombre de variables inclus dans lanalyse multivarié >>nbre dévénement étudiés dans la population Le nombre de variables inclus dans lanalyse multivarié >>nbre dévénement étudiés dans la population La mortalité dans chirurgie planifié ne diffère à celle de la population gle(candidats à la chir ?) b. sélections La mortalité dans chirurgie planifié ne diffère à celle de la population gle(candidats à la chir ?) b. sélections patients très âgés admis en réa. ne représentent que moins de 7% des patients proposés en réa ??!!! patients très âgés admis en réa. ne représentent que moins de 7% des patients proposés en réa ??!!! Bq de patients sévèrement malades nétait pas considérés comme bon candidat à la réa !!! Bq de patients sévèrement malades nétait pas considérés comme bon candidat à la réa !!! Pas dinformation sur la cause de décès des malades (ac,lim. Après début réa…) Pas dinformation sur la cause de décès des malades (ac,lim. Après début réa…) La réa des patients+85 nest pas applicable partt ds le mondes fction culture…??? La réa des patients+85 nest pas applicable partt ds le mondes fction culture…??? Ds les autres études pas de possibilités de comparaisons puisque les definitions de court term et long terme nest pas la même!! Ds les autres études pas de possibilités de comparaisons puisque les definitions de court term et long terme nest pas la même!! Ds quelle états les patients qui ont survécus sont ils ? À la maison,condition, Ds quelle états les patients qui ont survécus sont ils ? À la maison,condition, Pas de réponse Sur quelle critère peut on admettre tel ou tel patient en réa Pas de réponse Sur quelle critère peut on admettre tel ou tel patient en réa

conclusion Gd nbre de patients agés. Gd nbre de patients agés. 43 mois de suivis. 43 mois de suivis. Plus de 30% sont tj en vie après un an Plus de 30% sont tj en vie après un an Le terrain du malades restes qqes choses de primordiale pr la pec du malade et la path est curable Le terrain du malades restes qqes choses de primordiale pr la pec du malade et la path est curable mortalités chez patients très âgés opérés en urgence puis admis en réa avec ceux qui avaient une path médicale est que chez ceux avec chirurgie programmés mortalités chez patients très âgés opérés en urgence puis admis en réa avec ceux qui avaient une path médicale est que chez ceux avec chirurgie programmés Le FDR important idpdt de mortalité en réa était la sévérité de la maladie à ladmission Le FDR important idpdt de mortalité en réa était la sévérité de la maladie à ladmission Le FDR de mortalité à long terme était la fonction rénale Le FDR de mortalité à long terme était la fonction rénale

La question reste ouverte Qui est ce que jadmets en réanimation Qui est ce que jadmets en réanimation Oui je le prend ou non???? Oui je le prend ou non???? Et si je le prend est ce quon sacharne ou pas ? Et si je le prend est ce quon sacharne ou pas ? Pourrais-je lui apportais qqes choses??? Pourrais-je lui apportais qqes choses???